医療保険受け取りについて

質問

医療保険支払いについてお伺いいたします。新EVER（アフラック）に加入しております。
保険加入は２０１０年２月、そして２０１１年６月子宮内膜症手術で手術・入院しました。
基本的な支払い条件は満たしているのですが、この病の発覚時期が問題となり、ただいま保険料が支払われるか微妙になっております。

保険加入前の、２００９年１２月に重い生理痛で婦人科（手術とは別の病院）に通っていた時期がありました。その頃は、はっきりと今の病名を伝えられたわけではありません。
（とりあえず様子をみてみましょう、ぐらいの診察で終わりました）
しかし保険会社からは「保険加入より前に発症していると当社がした場合は、支払えない」と言われてしまいました。
今回手術を受けた病院には２００９年の通院歴は伝えてあるため、話がややこしくなるので記載をしないで欲しいとお願いしましたが、診断書には記載せざるを得ないようです。
（生理痛も「月経困難症」という病気であるので、記載する必要があると説明されました）

今回の病名がはっきりわかったのは保険加入後のお話なので、てっきり支払い対象になると思っていたので、びっくりしております。。。
保険会社は、被保険者の通院歴をすべて調べると聞きました。
２００９年に通院した病院が「婦人科」というだけで、支払われないということはあるのでしょうか？
少しでも保険を支払ってもらうためには、保険会社にはどのような話し方をすればよいのでしょうか？

やはりせっかく加入していた保険、支払われないと正直非常に厳しい状況です。
アドバイスいただければ幸いです。何卒よろしくお願いいたします。

回答No.3

nkdt0001

>２００９年に通院した病院が「婦人科」というだけで、支払われないということはあるのでしょうか？
加入時の告知書で、つまり書面で医者にかかったことがあるか聞かれています。それに質問者さんはいいえと書面で回答しているなら、告知の義務に違反し、重大な事実を隠していたことになります。給付金が支払われない可能性は充分にあります。
>アドバイスいただければ幸いです。
契約者、被保険者として誠実に義務を履行することを勧めます。ありのままの事実を正確に保険会社に伝え、誠意をもって対応すること。さもなければ、もっと悪い方向へ進みます。もっと悪い方向とは、今回の病気で給付金が払われるかどうかではなく、保険会社から契約をやめさせられて、今後も契約できないなどです。
>やはりせっかく加入していた保険、支払われないと正直非常に厳しい状況です。
もう充分厳しい状況になっています。

回答No.2

maki1115

NO1の方が言っている事に尽きます。
一番大きなポイントは※（とりあえず様子をみてみましょう、ぐらいの診察で終わりました）
というところです。
保険会社は普通これを「経過観察中」という風に捉えます。
「経過観察中」となった症状に関しては、「完治」とならない限り保険会社はその契約を引き受けないか「部位不担保」で契約することになります。
保険契約における「告知」というのはそれだけ重要なポイントになるということです。
2つの症状に因果関係がないことを祈るのみです。

回答No.1

rokutaro36

生命保険専門のＦＰです。

＞少しでも保険を支払ってもらうためには、
保険会社にはどのような話し方をすればよいのでしょうか？

関係ありません。
保険会社の調査は、事実に基いて行われます。
契約者の話し方が上手い、下手で左右されることはありません。
あえて言うならば、事実だけを話してください。

＞今回手術を受けた病院には２００９年の通院歴は伝えてあるため、話がややこしくなるので記載をしないで欲しいとお願いしました。

これは、ダメですよ。
医師の診断書は、法的にも効力のある重要な書類です。
それに、必要なことを書かないように依頼する事は、
虚偽の記載を依頼するようなものです。
保険はお金に係わることなので、そのような行為は、
詐欺行為と見なされますよ。
だから、医師は「書かざるを得ない」となるです。

通常、医師は、余分なことを言いませんから、大丈夫だと
思いますが、万一にも、医師が「患者から、通院歴を書かないように
依頼されたが、拒否をした」などと調査員に言えば、
調査員は、質問者様に対して……
「子宮内膜症の疑いと言われていたのを黙っていたのではないか」
などと、疑いを深めることになります。

今回の件でポイントになるのは、
「２００９年１２月に重い生理痛で婦人科（手術とは別の病院）に
通っていた時期がありました」
とのことなので、このときの先生のカルテを調べることになります。
そして、そのカルテの内容を検討して（保険会社にも医師がいます）、
先生にインタビューすることになります。
そこで、先生が、子宮内膜症の疑いをもっていたかどうか、
疑いを持っていたのなら、どうして、経過観察にして、
その治療をしなかったのか？
疑いを持っていなかったのならば、その理由は何か、
という、かなり専門的な話をします。
それによって、保険会社が判断するのですが、
実質上、２００９年１２月に通院していた医師がなんと言うか、
カルテになんと書いてあるか、
ということが全てです。

例えば、カルテに……
「子宮内膜症の疑いで、経過観察」と書かれていればアウトです。
単に、「月経困難で経過観察」ならば、大丈夫でしょう。

ついでに、述べておきますが……
その２００９年１２月に通院した先生に、虚偽の証言を求める、
カルテの改ざんを求めると、詐欺行為を依頼することに
なりますから、間違っても、そのようなことをされませんように。

つまり、質問者様にできることは、何もありません。