3か月程前に自費での歯列矯正を考え、歯科へカウンセリングへ行ったのです

質問

3か月程前に自費での歯列矯正を考え、歯科へカウンセリングへ行ったのですが金額の高さに一旦諦めました。
しかしその後やはりやりたいと思いなおし別の歯科へ行くと、顎変形症と診断され、現在保険にて矯正を始めました。

最初の歯科に行ってから、次の歯科に行くまでの間に、医療保険に加入したのですが
最初の歯科では自費治療の話だけで顎変形症の診断はなく、歯列矯正については申告義務もなかったので、カウンセリングの事は申告していません。

いずれ入院し外科手術を受けることになるのですが、この場合、保険はおりるのでしょうか。

保険がおりないどころか、申告漏れとみなされ契約解除されるのではないかと心配です。

保険会社に問い合わせるのが一番でしょうが、もし今申告して契約解除されるような感じであれば
入院保険は申請しないようにしようと思い、質問させて頂きました。

回答No.1

rokutaro36 · ベストアンサー

結論から言えば、
「給付金を申請してください。ただし、結果はわかりません」
ということになります。

まず、告知義務違反についてですが、
「告知義務違反とは、告知すべき内容を告知しなかった」
ことであり、告知義務違反という事実と給付金の請求をした・しない
ということとは無関係です。
つまり、請求をしなければ、告知義務違反は成立しない……
ということはありません。
違反をした時点で、事実は事実であり、問題は、それを保険会社が
知るか、知らないか、という問題です。

請求をしなければ、保険会社が調べることがないので、
請求しなければ良いのではないか……という話が時々出てきますが、
請求しないなら、何の為の保険なのでしょうか。
例えば、肺炎で入院したら、顎変形症とは無関係だから
告知義務違反にはならない……ということはありません。

ただし、今回の件で言えば、
歯科で歯列矯正の話をしたときに、顎変形症という診断を受けて
いないので、告知義務違反とすることはないと思います。

しかし、それで問題がすべて解決するかと言うと、別の問題があります。
それは、「責任開始日前発病」です。
保険は、責任開始日以降に発病した病気に対して保障するのであって、
責任開始日前にすでに発病していた病気に対しては、保障しません。
これは、約款などに明記されています。

今回の件は、これに該当する可能性があります。
つまり、歯科で歯列矯正の診察を受けたのは、そのとき既に、
顎変形症の自覚症状があったためと、判断される可能性があります。
自覚症状があり、診察を受けた＝発病していた、ということです。

ですが、それを判断するのは、保険会社の審査部門であり、
それ以外の者が判断することはできません。
なので、最初に申し上げたように、「申請して、結果をみてください」
としか、申し上げようがありません。

尚、責任開始日前発病の場合、保障されないだけで、
保険はそのまま有効に継続します。
告知義務違反の場合には、契約解除となり、保険料も
戻ってきません。

ご参考になれば、幸いです。

お礼

大変ご丁寧なご回答ありがとうございました。
参考になりました。