小児慢性疾患の申請についての疑問
- 子供が産まれつき肺動脈弁狭窄症と診断され、カテーテル治療を受けることになりました。
- 育成医療の申請で紹介されていたが、小児慢性の申請をした方が良いと医事科の人に言われました。
- 申請は不承認され、保険所の人からカテーテル治療がまだ行われておらず、残遺症のチェックもおかしいと指摘されました。正しい申請方法はどちらなのか疑問です。
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小児慢性疾患の申請
子供が産まれつき肺動脈弁狭窄症と診断され１歳半になった現在カテーテルする事になりました。 こちらの病院に来る前は育成医療の申請をして下さいとかかりつけの先生に言われました。 引越しをして今の病院に紹介されたので医事科の人に育成医療の相談をしたら小慢の申請の方がいいと言われたので先生に意見書を書いてもらい、入院前に申請してカテーテルをして無事退院しました。 ・・・が、小慢は不承認と通知が来ました。 申請した保険所の人に聞いたら第一基準は満たされてなかったが、第二基準は満たされてはいるものの、まだカテーテル治療はしていないし、残遺症の欄にチェックが付いていてもまだ手術も治療もしていない状態で残遺症の欄にチェックが入るのはおかしいと言われました。 手術前に育成医療の申請をして、手術後に小慢申請が一般的な申請方法とも言われました。 始めにどちらを申請していれば良かったのですか？ 小児慢性の申請するのに意見書料も取られ、書いてもらうのに１カ月以上待ったのにまったく意味のない申請をして、残遺症がある今また申請をすれば今回は通ると保険所の人が言ってくれたので、また申請しようかと思っていますが、申請する為にまた長い間意見書を書いてもらうのに待って意見書料を払う行程に対していい気がしません。 病院側に話したところ事実確認ができていないといわれ返答待ちです。 私が間違った見解をしているのか、病院側の知識不足だったのか、今回のような場合始めにどのような申請をしていれば良かったのでしょうか？？ どなたかお知恵をお貸し頂けると私もスッキリします☆ ちなみに先生に不承認になった通知を見せたらカテーテル治療の欄を有に訂正印で直して「通るはずだからこれでまた申請して」と言われました。＞＝＜。 もちろん保険所では一度不承認になったものを書き直して申請する事はできませんと言われました。。。。。
- wave8wave
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いただいた情報だけでは正確なお答にならないかもしれませんが、おそらく肺動脈弁狭窄に対して風船のついたカテーテルで広げる（弁を裂く）ような治療をされたのだと理解してお話します。 小児慢性特定疾患治療研究事業の心疾患に対する第一基準、第二基準はご存知でしょうか。簡単にいえば、第1基準は内服治療を受けていること、第2基準は手術後の後遺症が残っていることです。PSに関しては両方を満たすことが必要です。 ですので、医事課の職員が、手術をしてもいない状況で小児慢性の申請を促したのは誤りだと思います。 手術費用は障害者自立支援法の育成医療がサポートしますので、手術前に育成医療の手続きを行い、術後になんらかの障害が残った場合に小児慢性の申請を行うのが一般的であると私は理解しています。 もし育成医療の申請ができず、過剰な自己負担を支払わなければいけなくなったとしたら、病院側にかなりの責任があると思います。
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