健康保険組合の審査支払い機関による医療費の決定について

質問

初めて質問するので、うまく説明できるか不安ですが？
とても、困っています…
どなたか、教えてください。よろしくお願いいたします。

健康保険組合の仕組みについても、あまりよく理解できていないのですが、私が入っている健康保険組合から手紙が届き医療機関からの請求額が審査機関による決定額として大幅に減額されてしまいました。病院に話を聞いたのですが、今からではどうすることもできないとの回答でした。が、自分としては、どうしても納得できません。
初診から、診療内容としては一切変わってないのですがこんなことがどうして起こるのか、納得できません。
(1)私のほうから、不服の申し立てのようなことは、出来ないのでしょうか？病院では、無理と言われてしまいました。
(2)なぜ、認められないかの説明を本人が受けることは無理なのでしょうか？（私が、説明を受けることは出来ないのでしょうか？）

今、届いている手紙としては一月分ですが、診療内容としては変わっていないので、今後もどうなるのかは判らないとの説明でした。まだ、治療は続くので、今後どうしたらよいか悩んでいます。

回答No.3

hubble

shu_sさんが明細に回答をされていますが、少し補足を致します。

＞初診から、診療内容としては一切変わってないのですがこんなことがどうして起こるのか、納得できません。

shu_sさんが書き込まれた以外には、
１．病名を記載し忘れたような当該医療機関のレセプト上の事務的ミス
２．レセプト（診療報酬明細書）を審査する支払い基金の審査員の変更があったため、これまでは問題ないと判断されていたのに、新しい審査委員がダメと判断をした。

２．の項目は、よくある事なのです。同じ医療、同じレセプト内容でも審査委員が変わって判断が変わるだけでなく、都道府県によって問題ないと判断されたり、ダメと判断されたりします。患者さんが転居されると、これまで問題なかった保険診療が否定されることがあり、これが又結構よくある事なのです。これに対して裁判があり、憲法上の違法性が有ると判定されました。しかし、やっとそれに対する委員会が出来たのですが、まだ実情は全く変わっていません。

支払い基金は、医療機関のレセプトを審査するところですが、審査委員はその医療の専門家とは限りません。専門家が治療した事を、専門外の医師がその治療の可否を判断し審査をする事の方が多いのです。
和食専門の調理師が作った料理を、中華専門の調理師が、その料理にお金を払う必要性を判断するような事になります。
その結果、医学的判断と、健康保険上の判断が乖離すり事が少なくありません。これをマスコミでは不正請求と呼びます。

＞(1)私のほうから、不服の申し立てのようなことは、出来ないのでしょうか？病院では、無理と言われてしまいました。

Nanazuke-desuさんが納得がいかなかった事も理解が出来るのですが、患者さんを診察して医学的判断をし、検査、治療を行ったにもかかわらず、その医療費の７０～８０％が支払われなかった医療機関が一番不愉快な思いをしていると思います。間違いなく赤字になります。

＞(2)なぜ、認められないかの説明を本人が受けることは無理なのでしょうか？（私が、説明を受けることは出来ないのでしょうか？）

自分ならば患者さんに説明をして、この検査、治療がもう出来ない事を伝えます。それが患者さんの不利益になっても、国が認めない以上保険診療は出来ないのです。

＞私が、病院に支払っている分として、７万円程になるのですが（保険診療として認められなかった分として）これについては、病院に返還の請求など出来るのでしょうか？仕方がないと、あきらめたのですが…

裁判に訴えて勝利すれば返還されます。医療機関でも、保険診療を否定した支払い基金のどちらも訴える事が可能です。

医療機関も、支払い基金の不当な減額に対して訴訟をする事が可能なのですが、その費用と時間を考えると多くの場合泣き寝入りしているのが現実です。裁判費用などの方が遥かに上回ってしまうのですが、訴えた場合にはほとんど医療機関が勝利します。

今後は少し方針が変更されて、保険者である各組合が直接レセプトを審査する可能性が有ります。そうすると審査の判断が医師ではなくなりますので、更に混乱が発生すると思います。

お礼

詳しい回答ありがとうございます。
今まであまり気が付かなかった、保険診療の一面を知ったような気がします。自分に振りかかってきて初めて知った事実でした。これからの事は、まだわかりませんが、hubbleさんの回答を参考に考えたいと思います。
本当にありがとうございました。