外来管理加算の謎

質問

病気で診療所にかかると、再診時に「再診料」をとられますが、この他にも「外来管理加算」というものも取られるんです。まあ、外来で管理するんで加算されるのか、という感じで一応納得なのですが・・・。

ところが、アレルギー症状で吸入治療をしたり、怪我の消毒やガーゼ交換で再診したときには、この「外来管理加算」がつかないんです。吸入すると点数が安くなり、吸入しないと支払いが増える、という変な仕組みです。傷の処置をする方が、しない方より診療点数が低い、ということです。

はっきりいって、これって変です。納得できません。
何でこんな仕組みになっているのか教えて下さい。

回答No.3

noname#6085 · ベストアンサー

kennedy2さん、初めまして！

医療事務経験者です。

「外来管理加算」について少し書かせて頂きたいと思います。

「外来管理加算」は200床以上の病院では加算されません。また加算対象となる物とならない物とがあります。主な物な次のようになります。

加算対象となる物…診察のみ、指導管理、在宅管理、投薬、注射、特例処置（ネブライザー）、検体検査や病理学的検査、生体検査の呼吸循環機能検査、画像診断

加算対象とならない物…処置、手術（ギプス、輸血）、麻酔、放射線治療、生体検査（超音波検査等、脳波検査等、神経・筋検査、耳鼻咽喉科学的検査、眼科学的検査、負荷試験等、内視鏡検査、ラジオアイソトープを用いた諸検査）リハビリテーション、精神科専門療法

kennedy2さんの場合、「吸入すると点数が安くなり、吸入しないと支払いが増える」と書かれていますが、これは私にも分かりません。もし、この吸入がネブライザー（噴霧吸入）の事でしたら、「外来管理加算」として点数にして52点（520円、この何割かを支払う事になります。国保で３割、社保なら２割の所が多いです。）加算されます。私が思う所では、処置以外に何か加算対象となっているものがあるように思います。（継続管理加算なんてものもありますし、何かの指導管理等発生していませんでしょうか？　投薬内容が変わったなんて事はありませんか？）

「外来管理加算」の定理は漠然としていて、中々はっきりしませんが、その場限りで解決してしまうものに対しては加算対象とはならないようです。（これは自信なし）納得しづらいと思いますが、厚生労働大臣が決めた事ですので、なんとも言えません。もし、この「外来管理加算」を支払うのがイヤでしたら、ベッド数200床以上の病院へ行かれるのが宜しいかと思いますが、反面、再診料が高くなる場合もあります。（200床未満の病院の再診療は59点、200床以上は再診療とは言わず、外来診療料となり、70点となります。因みに診療所は74点です。）※点数１点は10円となります。

この４月から点数の改定が行なわれましたので、上記の点数に変更があるかもしれません。（３月末までの点数を標記しました。）

もし、どうしても納得行かないようでした、その診療所で明細書を見せてもらうなり、どうしてこう言う事になるのかお聞きになるのが手っ取り早く解決する方法だと思います。それらの事に対して説明する義務もありますので、その病院の受付でお聞きになる事をお薦めします。（私も理由を知りたい！）

と言う事で、あなたの質問の直接の回答になっていないかもしれませんが、参考になれば幸いです。

by yama585

お礼

さすがプロフェッショナル。
ていねいな回答ありがとうございます。
だんだん調べるうちに少しずつ理解できるようになってきました。
４月から吸入（ネブライザー）でも外来管理加算が算定されなくなったらしいです。それで、吸入しない方が窓口での支払いが多いという変なことになっているようです。
この点だけが納得いかないという訳です。