搭乗者傷害保険の認定とは？

質問

私は、2月に、雪道でスリップして標識にぶつかって、自損事故を起こしました。
車は大破（日産マーチ購入3ヶ月目にして修理見積もり86万円）、私も首から左腕にかけて痺れ痛み重さ疲れやすさがありました。

事務職ですが、仕事も思うように休めず事故日の翌々日から暫く出勤、痛みがひどくなったので2月9日から2月18日迄欠勤しました。運転も出来ず、公共機関も少ない場所でしたので、家族に職場までの送り迎えも頼み（片道約1時間）、仕事では力を入れるようなものは先輩に代わってもらっていました。
2月の通院日数は17日間、3月は16日間です。

通院治療中の3月に更に追突されて事故。
車修理後初めての運転時にでした。
１回目とけがの個所も同じく重なるので、取り敢えず1回目の事故を処理しましょうとの保険会社から言われ、4月に書類と診断書を送りました。

私の保険契約は、SAPの搭乗者障害1000万円、通院日額10000円です。
3ヶ月連絡来ず、こちらから何度か言って、やっと来た連絡では、

搭乗者障害の認定となるのは、
診断書の固定具使用の欄で、医師が”ポリネック使用”として記入した日数の、2月4日から2月12日
そして前記の会社を休んだ期間（～18日）
つまり、事故日の2月2日から18日の間16日間の中での、実通院の日数が対象となるため、11日間分しか補償されないと言われました。

ただ、医師の方からポリネックは外して良いと言われましたが、痛くて（例えば、下を向いてPCを使うと辛い）業務にも差し障りが出てくるので、3月中頃までは少なくとも着けていました。
痛みや不具合は2度目の事故が起こるまで、当然続いています。
他の方の話を聞くと、7割は補償されるようですが、私の場合は対象とならないのでしょうか。

長くなって申し訳ありませんが、教えていただけるようお願い申し上げます。

回答No.3

ruiundakun · ベストアンサー

人身傷害給付は補償的性格のものですが、搭乗者傷害給付の性格は「補償」というより「お見舞い金」です。したがって、他の給付とは関係なく独立して支払われます。つまり搭乗者傷害給付は、悪い言葉を使いますが、他の給付がきちんとなされれば「事故太り」の部分なのです。代理店は人身傷害とセットで薦めることが多いでしょう。確かにお薦めです。セットで入っておくほうがよいでしょう。
　日数払いで通院10000円は限度額です。保険料も割高になります。「でも通院日数×10000円出るならいいか」とお客に思わせて、その先を説明しない保険屋が多いのも事実です。ここからトラブルが発生します。
　約款に「平常の生活または業務に従事することができる程度に治ったとき」という文言があるはずです。保険屋はこれを根拠に通院日数の認定を行ないます。あなたの場合はまさにこれです。つまり「会社に行って仕事ができているんだから、もうお見舞い金は出さないよ」というのが保険屋の論理です。
　本件の場合、保険屋の認定日数提示が間違っているとは云い難いわけです。ただ、契約時にきちんとした説明を受けていないような気はしますが。
　交渉事ですので、保険に詳しい方や経験者に相談しながら粘り強く訴えてゆけば、何らかの上積みはあるかもしれません。多分ここでは書ききれない方法をご存知の方もいらっしゃるはずです。
適切な回答になっていないかもしれませんが、「搭乗者傷害給付の事実」を知っていただきたく、長々と述べてしまいました。悪しからずご了承下さい。
　ただ、地域によって対応や取り扱いの基準に多少の違いがあるかもしれません。
　私の住所は中国地方です。
最後になりますが、早い御快復をお祈りいたします。

お礼

皆様、適切な回答を頂きまして、有難うございました。
ちなみに、私は東北地方です。
契約時に詳しい説明は受けていませんでした。
保険会社とは、多少話は既にこじれていますが、様々な面で検討したいと思います。

詳しい方に回答を頂きますと、それだけで、心強く感じて落ち着いて行動できそうです。
重ねて、有難うございました。

まだ、2度目の事故の補償の話も落ち着いていない為、またご相談する事があるかと思いますが、是非よろしくお願い致します。

回答No.5

maranata

ご参考までに。
客観的な証言として申しますので、どうぞ御立腹なさらずごらんください。

わたしも保険会社に勤務していましたし、現在、当時からの友人が搭乗者傷害の支払担当者をしています。

また、神奈川県にある有名私立病院の整形外科医が友人なのですが、彼ら曰く、「むちうちはケガじゃない」というのです。

ようは「外傷性が無い」ということが一番の理由のようですが、確かにむちうち（頚椎捻挫）になった人でなければわからないことがあるに違いありません。

ただ、この外傷性が無いことが要因であることと、裁判所でも、これは被害事故による損害賠償請求認定の判例ですが、むちうちについての最長認定日数も２年を超えていないので、
保険会社は、むち打ちに関してはかなり消極的な判断をしているのが実情です。

先のご回答の中で、日常生活に支障が無い期間を保険会社が証明する責任についての言及がありましたが、
保険会社の理解するニュアンスと違いがあるようです。
保険会社はこのことに対する証明責任は被保険者側にあると理解しています。
というのも、「日常生活（業務）に支障が無いと判断される・・」という文言ですが、誰が判断をするかという、主語は「保険者（保険会社）」だと理解しているのです。
そのため、もし、保険会社が判断する日常生活に支障を来たした期間に異論がある場合は、証明責任とは言わないまでも、被保険者がそれを申告し理解を求める必要がある、ということのようなのです。

最近、こういったトラブルを避けるため、「部位・症状別払い搭乗者傷害保険」が一般的となりつつあります。
この保険では、多くの保険会社でむちうちの場合に採用している保険金の支払金額は最高でも６万円です。
本当に「お見舞金」になりました。

needistさんの場合ですが、客観的に見て妥当な支払じゃないかなぁと思います。

やはりポリネックはギブスとは見られないため、多分、相手からの慰謝料の計算にも、治療期間のうちの実通院日数には数えられていないのではないかと思われます。

また、「７割の支払」とのお話しがありますが、これこそ根拠の無い数字なので、もしこんな提示をしてくるようであれば、７割の根拠を聞くべきでしょう。
確かに、以前まではこの７割算出というのもやっていましたが、これも接骨院などの通院回数が病院より多くなりがちな治療の場合に、実通院に数に掛けて算出していました。

ご質問を見る限りでは、実通院に数は認められているので、良質な被保険者見ての支払と思われますが・・いかがでしょう。

お役に立てれば幸いです。

お礼

回答ありがとうございます。
皆様の答え、参考にさせていただきます。
私の場合、痛みも続いていますし、不自由な思いもしています。また、ポリネックの実着用期間は診断書より長いのですが、保険会社の実務以外の対応について（連絡をくれない、返事をくれない、こちらからしつこく尋ねるまで搭乗者傷害保険がある事を詳しく説明してくれない、電話を切る、怒鳴る、話を聞かない、細かい嘘をつく、ギャーギャーうるさいと言われる等）失礼な言動が大変多いですが、金額や面倒な手続きを考えると、早くこういったことを終わらせた方が良いのかも知れません。
治療に専念したいと思います。
有難うございました。

回答No.4

hknbch

＃２です。

確かに、長管骨骨折及び脊柱の骨折・変形につきギブスを装着していた期間は通院しなくても実治療日数と見なす、という条項があったように思いますが、ポリネックは対象外だったように思います。

相談者さんにとっては不利な情報で恐縮ですが・・・

回答No.2

hknbch

搭乗者傷害保険の約款に「平常の生活または平常の業務に従事できる程度になおった日までの治療日数に対し支払う」とあります。

相談者さんは2月19日以降出勤しているので、「平常の業務に従事できる程度になおった」とみなされて、それ以降の通院は支払の対象外というのが保険会社の根拠であると考えられます。

これに対抗するためには2月19日以降も「平常の業務に従事できる状態ではなかった」ことを具体的に証明する必要があります。

お礼

早速、適切な回答を頂きまして、有難うございました。
医師に相談するのも良いのでしょうか。
保険会社の認定基準が”ポリネック”と言う以上、実際使用していた期間を証明して貰えれば、本来良いのですが。

あと、皆様、この”お礼投稿”がしつこくなり、申し訳ありません。

回答No.1

doctor_money

本来であれば、３３日分（４月は通院無し？）の支給が受けられる筈です。

何故、支払われないのか明確な回答を文書で請求してみてください。
保険会社の中には、Ｉおい損保のように、請求を取り下げさせたり支払金額を減額させたりした担当者に報奨金を支払う会社もあります。

具体的な支払い減とする理由は無いと思いますよ。

お礼

早速、心強いアドバイスを頂きまして、有難うございました。
既に保険会社との電話での交渉は平行線となっている点もあり（電話を途中で切られる等）、文書のやり取りで話を進めていきたいと思います。
改めて、有難うございました。

追伸：Iおい損保と損保JAPA○は加入しないようにしたいと思います。