保険が利かない？

質問

保険が利かない？
素人の私にどなたか教えてください。
よく入院して保険が利かないと言うことを利きます。
例えば差額ベット？
これは、ベットには保険がきかないのですか？

また、どんなことで、保険が利かないのか、どなたか簡単に教えてさい。

回答No.3

nemuchu · ベストアンサー

健康保険(国民健康保険、社会保険)ですよね？

基本的には「その病気(怪我)を治すのに、どうしても必要であると定められている治療」を受ける際に保険が効きます。
病気(怪我)ではない場合や、他に治療費を出してくれる人や団体がある場合、「どうしても必要であるとはいえない」場合には、保険がききません。

病気ではない場合で最も多いのは、「妊娠・出産」ですね。これは保険がきかず自費です。
ただし、保険団体より「出産一時金」というのが支給されますし、妊娠中・出産時に(妊娠に関わるものでも、関わらない者でも)病気があった場合には保険診療になります。
例えば、妊婦さんが風邪を引いたとか、妊娠中毒症になって治療が必要という場合は保険診療です。
また、鍼やあんま、整体等は、リウマチなどの病気により必要であると判断されれば保険がききますが、そういった病気原因ではなく「肩が凝ったので」などの理由でかかっても保険は適用されません。

他に治療費を出してくれる人や団体というのは、たとえば勤務中の怪我で労災がおりるような場合。

「どうしても必要であるとはいえない場合」というのは、高度先進医療を受ける場合や、日本未認可の医薬品を使う場合、歯科の治療で合金ではなく金歯にするなど「病気の治療に是非必要とは思えない/(まだ)認められていない」場合。

また、お書きの差額ベッド代については、医師が「この人は個室での療養が是非必要だ」と言って個室に入るならば保険診療になりますが、
「他の人もいる大部屋での治療で差し支えない」と言われたのに、「私は個室でなければ嫌だ！」と、自分の意思で個室に入る場合は、その差額は保険診療になりませんという事です。

たとえ話でいうと。
飛行機である地点までどうしても行かなければならない。
エコノミークラスで行くならば、全額保険で負担します。
しかし、「私はファーストクラスに乗りたいんだ！」と言ってファーストクラスに乗った場合は、エコノミークラス代金分は保険で払いますが、あとは自分で払ってくださいね。
でも、結果として「目的地まで行ける（必要な治療が受けられ）」事にはかわりありません。
というのが「差額ベッド代」です。

お礼

保険に無知な私でも大変分かりやすいご回答有難うございました。
例えが大変わかりやすかったです。
愚問な質問に誠に有難うございました。

回答No.2

rokutaro36

保険がきく、きかない……
というのは、単純には、言えません。

まず、その保険とは、何の保険ですか？
健康保険ですか？
労災保険ですか？
民間の医療保険ですか？

例えば、健康保険では……
歯科医の自由診療がありますし、
入院したときの差額ベッド、また、自由診療もあります。

労災保険では、そもそも労災と認められるかどうか、
という問題があります。

民間の医療保険では、保障の対象になっているのかどうか。

などなど、色々あるので、単純には言えません。

お礼

すみません、質問が抽象的で愚問でしたね。
今度は、もう少し具体的にわかり易い質問をしたいと思います。
ご回答有難うございました。

回答No.1

山田 太郎（@testman199）

保険によって千差万別
約款を熟読すべし

お礼

スミマセンでした。
もう少し、自分の保険を調べてから、質問すべきでしたね。
ご回答有難うございました。