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三大疾病特約の保険金支払いの有無について

老舗と言われる某生命保険会社の生命保険に加入し、三大疾病の特約も付けでおります。実は、今年の秋頃、脳内出血を発症し、総合病院に救急搬送され、即入院、12月初旬迄入院しておりました。 入院時、病院では、勿論、MRI等の検査を実施し、程度があまり大きくなかったことから、保存療法で、降圧の点滴治療とリハビリによる治療を受けました。 お陰様で、当初、右片麻痺だったのが、約1ヶ月程度で回復しましたが、右顔面の痺れがまだ続いている状況です。また、前頭葉の損傷で構音障害や高次脳機能障害の所見もありましたが、いずれも、現在、かなり回復はしているものの、退院時、言語に言葉の詰まり感があり、これは、言語聴覚士のセラピストも認識している状況です。 いずれ、発症し、即入院してから退院するまでの間は、60日以上経過している状況です。 そこで、生命保険会社の担当者から渡された専門様式の診断書を用い、病院の担当医師より、「発症後、60日以上、頬に痺れあり。」等と記載し、生命保険の担当者を通じ、同会社に提出したところ、「三大疾病の保険適用は厳しいようだ。」という回答でした。 同担当者の説明では、「麻痺なら大丈夫であるが、痺れはまだ感覚が残っているため駄目(保険適用成らず)ではないか。」ということでしたが、複数の国語辞典で確認したところ、「痺れ」は、「麻痺の一種」とのことであり、「麻痺」は、「しびれる状態」などとあり、同意語と解釈することができると思います。 ですから、なぜ、「痺れ」だと保険適用にならないのかよく分かりません。 また、これまでの保険適用例を見ると、「軽い言語障害」でも、保険適用になっているようですが、仮に、「麻痺→保険適用、痺れ→保険不適用」であれば、なぜ、「失語症→保険適用、軽い言語障害→保険適用」になっているのか……。よく理解できません。 ※失語症の記載をしましたが、重篤な言語障害の代表的な症状と思い記載しております。痺れだは保険金が降りず、麻痺でなければ駄目だとすると、言語中枢の障害となる軽い言語障害では、駄目ということになるのではないかと、浅はかかもしれませんが、私は思うのです。 いずれ、老舗保険会社の私の担当者には、再度、特約保証の支払い判断をする部門に、再度確認して貰いたい旨、伝えており、それでも支払われないのであれば、説明を求めていくつもりです。 最悪の場合、退院時迄は、私に軽い言語障害が残っていたことを、病院の言語聴覚士のセラピストが把握しておりますので、それを元に病院の担当医師から新たに「軽い言語障害あり。」という診断書を作成してもらい、保険金の支払いをしていただくつもりでおります。(これで、特約条件となる、「他覚的、神経学的…。」部分も明確にクリアされると考えている。) 以上の状況ですが、これでもなお、特約の保険金は支払われないことになるのでしょうか? 保険金の支払い等に関して詳しい方、是非とも、ご回答をお願いしたいと思います。  m(_ _)m 追伸。 皆さんは、「通りゃんせ」の唄をご存知ですか?「……行きはよいよい帰りは怖い……。」という唄です。 今回の件があって、なぜかこの唄を連想してしまいました。 保険を加入させる時は、気軽に加入させ、支払い時には、超厳格な判断で渋る。確かに保険金詐欺が蔓延る中で、仕方ないことなのかも知れませんが、毎月コツコツとしかも何十年と保険金をかけ続けている善良な一市民からすれば、あまりにも酷に感じられた次第です。

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専門家の回答 ( 1 )

回答No.1

専門ではないのですが取り扱いをするので簡単ですがお応えさせていただきます。 なぜ、「痺れ」だと保険適用にならないのかよく分かりません。 また、これまでの保険適用例を見ると、「軽い言語障害」でも、保険適用になっているようですが、仮に、「麻痺→保険適用、痺れ→保険不適用」であれば、なぜ、「失語症→保険適用、軽い言語障害→保険適用」になっているのか……。よく理解できません。 →上記に関しては、定型的形式的のみに判断する傾向が非常に高いです。 おっしゃる通り、保険は基本的には払わないことを前提にしているので支払いをさせるのはなかなか大変なことがあります。 ただ、会社によっても担当者によっても随分と差があります。 私も実際、祖母が保険申請した際に降りないということがありました。 保険が降りなければ困るという状況ではなかったのですが、非常に残念な気持ちになったことは覚えています。 流れとしては上記のような形で良いかと思います。 返答が変わることもありますので。 どうしても納得がいかないようであれば専門の弁護士等に相談することをお勧めします。 ご参考にしていただければと思います。

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質問者からのお礼

その後、保険会社の外交員(加入時の窓口担当者)に、こちらの納得出来ない面を詳細に伝え、回答を求めたところ、同女曰く、「保険金支払い部門から、保険金がおりるとの回答がありました。」と言われております。 ただ、なぜ、当初、保険金がおりないことになっていたのが、急におりるように変わったのかなどの説明はありませんでした。 本当に、親切なご説明有り難うございました。

石川 裕也 プロフィール

「あなたの切り札」 あなたのブレーンとして、サポート致します。 お困りの際は、お気軽にご相談ください。 ◆注力分野・対応分野 【注力分野】 リスクマネジメント、不正監査、情報漏洩対策 ...

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