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退職後の傷病手当金の支給。初診日が勤務する前でも大

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お礼率 33% (1/3)

退職後の傷病手当金の支給。初診日が勤務する前でも大丈夫でしょうか?

お世話になります。
平成23年4月に強迫性障害、双極性障害(そう鬱病)で大学病院精神科に今まで通院しております。
初診日平成23年4月です。

私は、平成27年6月11日に就職して、今年の10/10付で退職しました。

9/29~10/10まで有給消化して退職しました。

うち、日曜だけ公休でした。

本来は、今年の3/18~21の四日間公休で休みましたが、協会けんぽに聞いたら、3/17と3/22が出勤なので極めて異例なケースで不支給とか、3/18~21の間に通院してなきゃいけないなどと、協会けんぽのホームページには記載されていないことを言われました。

本当でしょうか?

また、気になるのが通院歴(初診日)が就職(平成27年6/11
)以前(平成23年4月)なので就職前の初診日でも傷病手当金は支給されますか?
そこが不安です。

他は要件は満たしております。

因みに退職後の初回申請です。

ご教授よろしくお願い申し上げます。
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  • 回答No.1
レベル14

ベストアンサー率 29% (3092/10428)

他カテゴリのカテゴリマスター
近年は、健保が赤字になってきているので、審査も厳しい傾向にあるようです。
実際の判定は協会が勝手にやるので、欠勤日や通院歴など、どこでどう判断するのかはよく分かりません。診断書の内容や、他のケースと合わせて判断されます。不服な場合は審査会や訴訟となりますので、協会自体は最終判断を出すわけでもなく、わりと自己判断的な部分もあるかと思います。
初診日に関しても同様です。労災ではないので業務との因果関係は問題にはならず、基本としては初診日は関係しないはずです。問題とされるであろう事は、病歴があるのに、どうして、そのタイミングで再発したか、というような部分でしょう。もちろん仕事のストレスに決まっているでしょうけど、なぜ2年大丈夫だったのに、みたいな重箱の隅をつついてきます。
医師の診断書に状況説明があればとは思いますが、書く欄は非常に狭いので書けないでしょう。別途、詳細な診断を添付すると、もしかしたら、、有効かも?しれません。
という事で、出してみなければ、というところです。
お礼コメント
minto1439

お礼率 33% (1/3)

ご回答ありがとうございます。

本当に困っていたので、アドバイスいただき救われました。

頑張ります。
投稿日時 - 2017-11-14 10:02:52

その他の回答 (全1件)

  • 回答No.2

アドバイザー 詳しい分野:年金/障害者福祉

レベル11

ベストアンサー率 75% (86/114)

3月18日から21日までの4日間のことについて触れておきたいと思います。
健康保険の傷病手当金には「待期」という考え方があり、「業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間の待期の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給する」ということになっています。
待期3日には有休、土・日・祝日等の公休日も含み、給与の支払があったか否かは関係ありません。

これだけを見ると、一見「待期」が完成しているように思えるかもしれません。
ところが、この4日を挟んだ前後(3月17日・22日)に出勤しているため、そのままでは、この4日を「業務外の事由による病気やケガの療養のため」だと見なすことができないのです(「療養を要する」と見なされていれば、22日に出勤できるはずがないからです。)。
ですから、この4日のうちに通院した事実があり、そこで「療養を要する」と認められた事実がないかぎり、待期も完成しておらず、傷病手当金を受けられる条件も満たしません。
そのため、当然のことながら「不支給」になってしまいます。

協会けんぽが言わんとしたのは、このようなことです。
もちろん、取扱例として、ほんとうのことです。
極めて異例なケース、と言いますか、疑義(はたして療養の必要があったのか、という疑問)が大きいので認められない、ということになってしまうわけです。

ですから、他の期間において待期が完成されていて、かつ、退職日前1年以上の連続した被保険者期間があることを前提に、初めて、退職後の傷病手当金の支給(継続療養といいます)が認められます。

初診日がいつなのか、ということではなく、「療養を要する」と認められた日がいつなのか(通常、通院して診察を受けることによって「療養を要する」と判断されるわけですから、一般には通院・受診が必要です。)といったことが問題になります。
その点に関して、質問者さんには大きな誤解があるように思います。
要は、退職までの間のいつ「療養を要する」と認められたのか、というその日を確認なさって下さい。

もう1つの心配ごとは、有休のまま退職されてしまった、という点です。
有休とは、療養のための労務不能だとは解釈されません。
「自らの意思で出勤していないだけで、労務に服することは可能である」というのが有休だからです。
つまり、退職日において「明らかに労務不能」となっていないと、退職後も引き続いて労務不能である、とは見てもらえません。

労務不能かつ無給のままで退職していないと、「療養のために休んだ・退職後も療養を要する」とは認められず、退職後分については支給を受けられない場合があります。
退職までの分については、待期が完成していれば受けられます。
ですが、退職後の分については、認められないのではないか、と危惧します。
そのあたりは大丈夫でしょうか? 問い合わせてみたほうが良いかと思います。
 


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