傷害保険でインプラントは無理？

質問

甥っ子に不意に衝突されて、前歯を1本抜くことになりました。幸い甥っ子が対人傷害保険に加入していたので治療費は出るのですが、保険会社からは、前歯1本を支えるブリッジ（3本で24万円）を提示されています。ただ、私が失った歯は1本で、そのために両脇の健康な歯を削ることにどうも納得がいきません。また、ブリッジにした場合、将来歯肉が後退して隙間が出来たときに、今度は自費で治療を行うことになります。インプラントも永久ではありませんが、1本のみの治療で30万円。自分の歯で噛んでいるという感触も得られます。保険会社の提案は覆すことはできないのでしょうか？ インプラントは過分な要求なのでしょうか（多少のリスクを伴うことは承知しています）。保険適用にお詳しい方、また同様の体験をされた方、お忙しいと思いますがコメントを頂けますと幸いです。

回答No.4

Pigeon

そもそもが保険の問題では無くて損害賠償の問題という認識に改めたほうがいいです。
加害者側が被害者側の損害の回復のための金銭を賠償するのは当然なのですが、この際の治療方針を決められる人物は主治医を置いて他にいません。
保険会社側と主治医との間で話し合われたから今回の提示になっているものと思います。治療については主治医とよくお話合いください。
主治医が別の治療の妥当性・必要性を認めれば逆に保険会社側も覆せないものです。
あとは歯科治療の場合は１回で済むものではなく、将来のやり替えの費用なども予め請求しておきましょう。

お礼

はじめは主治医もインプラントがベストと申していたのですが、保険で出るのは1本8万円が上限だろうともつぶやいていたので、保険会社にやり込められて縮小案になった可能性はあります（1本8万円でも3本治療すれば24万円なんですけどね）。「当院は成功率98%の名医に執刀してもらっている」との掲示があるのですが、それでも私はハイリスクということでしょうかね？
なんだかセカンドオピニオンが必要な感じがしてきました。
ところで将来のやりかえは、どの程度のスパンまで認められるものなんでしょう？ ブリッジがフィットしなくなって擦過音が漏れるようになったら作り直してくれるのであればブリッジでも譲歩しますが（苦笑
この度は非常にロジカルな回答をありがとうございました。非常に腑に落ちます。重ねてありがとうございました。

回答No.3

noname#231223

30万円まるまる保険会社に払わせたいなら、交渉してみるしかないでしょ。
保険適用のブリッジでは明らかに不足だと「客観的に」示せないと、かなり厳しいと思いますがね。

提示で貰って自腹で追い金ではダメなの？

お礼

今、前歯に仮歯を入れていますが、自分の歯茎で噛んでいないと味気ないものです。これはあくまでも主観でしかありませんが、歳とって歯茎が後退したらまた24万かけて自費で作り直しってのはきついですね（その頃は年金生活でしょうからお金の心配もありますが、でも、前歯の上に空洞があるのも、あまりにみっともないです。乳がんを再建するような感覚。贅沢すぎますかねぇ？） 追金に関しては一番上に書いた理由でして…。でも率直な回答、誠にありがとうございます‼︎

回答No.2

terepoisi

保険会社ではインプラントが害保険の治療対象となるかどうかについては、
その保険会社の担当者とよくご相談ください。というスタンスのようです。
症状固定後のことについても交渉の余地はあると思います。

参考までに交通事故例です。
交通事故の治療として歯科インプラントは認められるか
http://www.o-basic-kotsujiko.net/column/post_96.html

お礼

リンク、非常に参考になりました。交通事故ではありませんが、目の中に入れても痛くないほどの甥っ子でも、不意打ちの傷害。なにか応用が効くかもしれません。そして…条件付きとはいえ、インプラントに健康保険が適用されるとは初耳でした。ストレスで噛み割った奥歯があるので希望が湧きました‼︎

回答No.1

86tarou

保険会社の提案は覆すことはできないのでしょうか？＞
覆すというのは言葉的に違うのですが、あくまで24万円は保険会社の提示額です（普通の会社の仕入れにあたるので、出来るだけ抑えたいのが本音）。そこから交渉して妥結することになるでしょうか。全く譲らない場合もありますが、交渉してみて損はないでしょう。それでも納得いかなければ、訴訟等法的手段に訴えることになりますが、費用が掛かるので総合的に考える必要があるでしょうか。
ということで交渉してみて出来るだけ多く貰い、足りない分は自分で出費して満足いく治療をすれば良いかと。基本的に現金での遣り取りなので、治さずお金だけ受け取っても構いません。

お礼

ありがとうございました‼︎ 自費を充填するのがよいのですが、妹（甥っ子の母）が「私に払わせられないけれど、自分のところも第二子が産まれたばかりだし…」と気にしちゃって。どのみちインプラント目指すなら、あと半年は骨の完治待ちなのでじっくり交渉したいと思います。