区分変更によるレセプト返戻について

質問

ケアマネさんからある利用者さん（Ａさん）の区分変更の手続きをしていることを知らされず、給付管理等の処理を行ってしまいました。役所から「区分変更の届け出が出されているので、10月分は返戻になりますよ」との電話で初めて知りました。

区分変更の届出をしたのが10/27です。
Ａさんは10月、デイサービス・ショートステイ（10/3～10/13）・訪問看護サービスを利用しております。いずれの事業所も、区分変更の届け出がなされたことは知らなかったようです。
この場合、給付管理総括票、介護給付費請求書は処理し直して再度提出することになるとおもうのですが、10月関わった事業所のぶんも全て返戻となるのでしょうか？

また、区分変更届を提出したことを知らされなかったのは、今回が二回目です。
ケアマネさんはパソコンが扱えないため、実際処理を行うのは私です。
このような場合、連絡ミスを防ぐにはどのような方法がありますでしょうか？
ケアマネさんに直接「区分変更をかける際は、その月に関わっている事業所さん全てに連絡をしなければならない」とはっきり伝えた方が良いのでしょうか？

回答No.1

sigeo-i · ベストアンサー

最初の質問ですが、居宅介護支援の給付管理票も含め、その方の分はすべてが返戻となります。従って、居宅サービスのすべてが給付管理票との突合ができませんので、そちらもすべて返戻となります。
返戻理由が区分変更中と出て、国保連としては終わりになります。
区分変更の申請結果が出てから再度請求をしてください。

後半の質問はおそらくすべてそのまま伝えてもいいと思います。
連絡方法はキチンと流れにすれば漏れは減ると思います。マニュアル的に行えるので、ケアマネから電話をしてもらい、全事業所にFAXなり郵送なりで書面で送るなど、方法はいろいろあります。
ただ、今回の質問の文面から読み取れないのですが、区分変更申請をケアマネからしているのであれば、論外ですが、本人や家族が申請していてケアマネに知らせないケースもたまにあるので、事情を確認しておいたほうがスムースでしょうね。（そもそもそんなことをされちゃうケアマネは、ということは横において…）

事業所同士の連携をうまくするためにも、キチンとケアマネさんから連絡してもらいましょう。

お礼

ご回答ありがとうございます。
助かりました。

先ほどケアマネに「区分変更をする際は、その月に関わっている全ての事業所に関わる問題なので、全事業所に連絡する必要がある。」と伝えました。
デイサービスとショートステイでお世話になっている事業所には謝りの電話を入れ、認定結果が出た後に再度処理をお願いしました。

今後はこのようなことがないよう、また、よっぽどの事情がない限りは、今回のように月末ギリギリにするよりは、あと数日待って1日付で申請をした方が混乱しないとアドバイスもしました。

今度は大丈夫だと思うのですが、様子をみていきたいと思います。