退職半年後の傷病手当と扶養について

質問

妻が2013年 5月22日に会社を退職して翌日から私の扶養になっています。
出産後に退職後であっても傷病手当がもらえる事を知り11月19日に支給が決定しまして22日には振り込まれていました。
※支給期間は4月28日から5月22日までの23日間となります。
※金額としては16万程度です。

なお、私の健康保険からは出産時(10月)に下記が支給されています。
・出産育児一時金
・付加給付金
※その他、病院で保険証を利用しています。(11月を含む)

気になっていることは
・このまま妻を扶養にしていても問題ないのか？
・妻の傷病手当の支給は満了しているという認識でいいのか？
・その他に問題があるとすればどのようなことか？
となっております。

無知で申し訳ないのですが教えて頂けると助かります。

回答No.5

noname#212174

長いですがよろしければご覧ください。

＞・このまま妻を扶養にしていても問題ないのか？

これは、「rapmaster7さんが加入している健康保険」の「保険者（保険の運営者）」が判断することのため、あいにく第三者には判断ができません。

どういうことかといいますと、「傷病手当」や「傷病手当金」に関しては、「日額の上限」を定めている保険者が多く、「130万円÷360≒3,611円」「130万円÷365≒3,562円」などに設定している場合が多いです。

（全国健康保険協会の場合）『健康保険（協会けんぽ）の扶養にするときの手続き』
http://www.nenkin.go.jp/n/www/service/detail.jsp?id=2278
>>…被扶養者の収入には、雇用保険の失業等給付、公的年金、健康保険の傷病手当金や出産手当金も含まれますので、ご注意願います。…

しかし、すでに「受給終了」となっていますから、「まあ、今回は知らなかったということでそのままでいいですよ。」となるのか、「きちんとその期間は資格取消し（削除）とします。」となるのか、「そもそも日額に上限はありませんよ。」となるのかは、保険者でなければ分からない（判断できない）ということです。

『公的医療保険の運営者―保険者』
http://kokuho.k-solution.info/2006/01/post_1.html
『けんぽれん＞よくある質問』
http://www.kenporen.com/faq/index.shtml

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上記の「第三者には判断できない」ということを踏まえまして「参考情報」です。

「健康保険の被扶養者の資格」については、【資格を満たさなくなった場合は】、「被保険者（この場合はrapmaster7さん）」の【自己申告（届け出）】によって、自ら資格を取り消すことになっています。

これは、ある意味当然で、「保険者」には「被保険者の家族の事情」を知るすべがないからです。

もちろん、定期的に「資格の確認（検認）」が行なわれますが、これも原則として「被保険者の自己申告」にまかされているのは変わりません。
収入に関する証明書などを提出させる保険者も多いですが、何を提出させるかは保険者によって異なります。

（協会けんぽの場合）『被扶養者資格の再確認について』
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/g5/cat590
（はけんけんぽの場合）『被扶養者とは：被扶養者になっている方へ』
http://www.haken-kenpo.com/guide/huyou_4.html

※「全国健康保険協会（協会けんぽ）」の場合は、「事業主の判断」にまかせている部分が大きいことが分かります。

＞・妻の傷病手当の支給は満了しているという認識でいいのか？

※情報が限られますので、断定的な回答は控えさせていただきます。

「ハローワーク（傷病手当の場合）」「奥様が加入していた健康保険の保険者（傷病手当金の場合）」あるいは、「社会保険労務士」にご確認ください。

『雇用保険の傷病手当【川添社会保険労務士事務所】』
http://www.sr-kawasoe.jp/article/13354487.html
『ハローワークインターネットサービス』
https://www.hellowork.go.jp/index.html
『全国社会保険労務士会連合会＞各種相談窓口 』
http://www.shakaihokenroumushi.jp/general-person/soudan/

＞・その他に問題があるとすればどのようなことか？

「問題」というものは特にありませんが、【仮に】「健康保険の被扶養者資格」が「遡及削除」になった場合は、「無保険」にならないように、「法律上」、その期間は「市町村国保の被保険者」となります。
その場合は、「速やかに」市町村に届け出が必要になります。

また、原則として、「健康保険の被扶養者資格」を失った場合は、「国民年金の第1号被保険者」に「種別変更」することになっています。

あくまでも、【仮の話】なので詳細は割愛します。
詳しくは、「健康保険の保険者」「市町村」「日本年金機構」、あるいは「社会保険労務士」にご確認ください。

（河内長野市の案内）『国民健康保険への加入など、届け出について』
http://www.city.kawachinagano.lg.jp/kakuka/kenkouzoushin/hokennenkin/gyoumu/hokumin_hoken/shikumi_kanyu/todokede/todokede.html
※「市町村国保」は、「それぞれの市町村が保険者」のため、異なる部分があります。

『第1号被保険者』（と関連リンク）
http://www.nenkin.go.jp/n/www/yougo/detail.jsp?id=152
『～年金が「２階建て」といわれる理由～』
http://nenkin.news-site.net/kiso/kiso03.html

『被扶養者資格が遡及して取り消された(10)療養費支給申請の遡及』（2012/08/07）
http://ameblo.jp/personnelandlabor/entry-11323483216.html
『被扶養者資格が遡及して取り消された(9)国民年金第３号被保険者該当申立書・扶養事実証明書』（2012/08/06）
http://ameblo.jp/personnelandlabor/entry-11322806266.html

*****
「健康保険の被扶養者の制度とはなにか？」ということについては、以下の「大陽日酸健康保険組合」の解説が参考になります。

『大陽日酸健康保険組合＞家族を被扶養者にしたいとき（被扶養者認定）』
http://www.taiyonissan-kenpo.or.jp/member/02_life/202/20202.html
※前述のとおり、「被扶養者の審査基準」は、どの保険者も「ほぼ同じ」ですが、「微妙に」「場合によっては大きく」異なることがありますのでご注意ください。

※間違いのないよう努めていますが、最終判断は各窓口に確認の上お願い致します。
※なお、ご紹介したサイトの信頼性についてはご自身でご判断ください

回答No.4

seble

現状だけなら扶養で構いませんが、社保に関しては傷病手当金も収入と見なすはずなので、合計して妻の収入が月約108千円を、継続して、超えている場合は扶養から抜けます。具体的に何ヶ月と明確な基準はなく、2ヶ月から2コマですから継続したと見なしますが、事務手続き経費の問題もあり、3ヶ月目から即座に加入しろと言われる場合は少ないです。

傷病手当金はその傷病が継続している間は最大1年半まで申請可能です。しかし、申請していない日数に付いては全く出ません。申請していないなら終了と同等。

回答No.3

shaikencenter

どのような病気で休職をしていたのかわかりませんが、その病気を退職後2週間以内に継続料給付の申請をしていれば、退職後も病気が発症した時から18か月の給付を受けることができます。
　この申請は特別な理由が合あれば、2週間を過ぎても申請することが可能ですが、「知らなかった」は理由になりません。

　病名や休職期間などにもよりますが、これからの申請では給付を受けることは難しいでしょう。

　出産を機に奥さんは退職して無職になったようなので、国民皆保険制度によると何らかの医療保険に入る必要があります。
　ご主人の保険に扶養家族としてお子さんと一緒に入れるのが一般的でしょう。
　したがって、このまま扶養で、問題はないでしょう。

補足

ご回答ありがとうございます。
切迫流産で入院しておりましたがこの場合も継続給付は可能だったのでしょうか。
※今更なのでご存知でしたら参考までに教えて頂きたいです。

また、このまま扶養で問題ないということで安心しました。

回答No.2

adobe_san

お答えしま。
＞・このまま妻を扶養にしていても問題ないのか？
問題ありゃしまへん。
＞・妻の傷病手当の支給は満了しているという認識でいいのか？
請求がでんな「4月28日から5月22日までの23日間」でっから5月23日以降は満了ですわ。
＞・その他に問題があるとすればどのようなことか？
何の問題もありゃしまへんよって、堂々としなはれ！

お礼

ご回答ありがとうとうございます！！
安心しました！！

補足

ご回答ありがとうとうございます！！
安心しました！！

回答No.1

mukaiyama

＞・このまま妻を扶養にしていても問題ないのか…

何の扶養の話ですか。
1. 税法
2. 社保
3. 給与 (家族手当)
それぞれ別物で認定要件は異なり、相互に連動するものではありません。

まあ、健保のカテですので 2.社保の話かとは思いますが、社保は税金と違って全国共通した基準があるわけではありません。
お書きのような細かい部分は、それぞれの会社、健保組合によって違います。
正確なことは会社、健保組合にお問い合わせください。

お礼

ご回答ありがとうとうございます。
わかりずらく申し訳なかったです。
今回は社保となります。