高崎イオンにあるアイシティの眼科の診察代について

質問

高崎イオンのアイシティに行ったところ、湯浅眼科というところを紹介されました。
診察代は1410円、いつもの眼科より高かったです。
いつもの眼科はコンタクトレンズ検査料2という明細が記載されていたのを記憶しています。
今回それが記載されていません。

特にこれと言って検査の内容が変わるわけではないのに、診察代が違うので不審に感じてネットで調べたところ、以下の施設基準というのを見つけました。

イ 当該保険医療機関を受診した患者のうち、コンタクトレンズに係る検査を実施した患者の割合が三割未満であること。
ロ 当該保険医療機関を受診した患者のうち、コンタクトレンズに係る検査を実施した患者の割合が四割未満であり、かつ、当該保険医療機関内に眼科診療を専ら担当する常勤の医師が配置されていること。

こういう基準をクリアしているとコンタクトレンズ検査料１というやつになるみたいですが、基準をクリアしたかどうかは誰がどのように判断しているんでしょうか？

自分なりにいろいろ調べたのですが、わかりませんでしたし、アイシティの眼科の診察代についての書き込みも多かったので、やっぱり気になります。

どなたか詳しい方がいらっしゃいましたら教えてください。

回答No.2

banbon346 · ベストアンサー

確かにアイシティの眼科の不正請求が散見されるようですね。

それにしても、この湯浅眼科が特に多いようです。よほどひどいのでしょうか。

nakaya01234さんは具体的な点数を書いていらっしゃらないですが、Dr-Field先生がかいていらっしゃるように1410円は470点くらいだから、初診料270点とコンタクトレンズ検査料１の200点なのでしょうね。

まず、「ゆあさ眼科というところを紹介されました」と書いていらっしゃるので、初めてかかられたということでしょうか。それなら、初診料の270点はまともな請求です。

コンタクトレンズ診療では初診は最初の1回しか取れないですから、もし、以前にもかかられたとしたら、初診料も270点ではなく再診料69点で請求すべきですから、2000円も詐欺を行っているということになります。他の例を見ると、初診料の不正請求を行っているようですから、その点、確認された方が良いでしょう。

コンタクトレンズの検査ですから、コンタクトレンズ検査料で請求しているという点については正当な請求です。

しかし、アイシティ高崎の湯浅眼科についての他の質問を見ると、コンタクトの診察なのに、コンタクトではないかのように嘘をついて、他の検査で不正請求している例があるようですね。

だいたい、アイシティの隣にあるのに、コンタクトレンズ検査料１の200点になるというのは、まずおかしいです。

イオンに入ってるんですよね？イオンの集客力はすごいですから、アイシティはこういうショッピングモールに入ってることが多いのですが、コンタクトレンズの患者さんが月に1500人だと仮定し、コンタクト患者さんの割合が3割以下だとするなら、一カ月の患者さんの合計は5000人以上もいらっしゃるということになります。

アイシティの眼科のように、一人の眼科医が診察しているクリニックで、一カ月の患者数が一般患者さんも含めて5000人もいるところを、私は未だかつて見たことがありません。絶対にありえないと思います。

他の質問サイトのQ&Aを見ていると、湯浅眼科では、コンタクトの患者さんであるのにコンタクト検査料以外の検査を行っているようです。

これを出来高請求と言います。コンタクトの患者さんに出来高請求をすれば完全な不正請求です。

医療機関は１カ月が終わると、その月の分の診療報酬をレセプトというものにまとめて、翌月初めに国の機関に請求をします。

Ｄｒ－Ｆｉｅｌｄ先生が書いていらっしゃる通り、そのレセプトはレセプト審査機関が調べるのですが、レセプトだけを見ると、出来高請求をした場合、「このレセプトはコンタクトの患者さんではない」ということになります。

そうすることで、コンタクトの患者さんが減り、一般の患者さんが増えることになるため、コンタクトレンズ検査料が56点から200点にジャンプアップするんです。一人で1500円くらい違いますから、これが月に600人でも年間で1000万円以上の違いになりますね。

Ｄｒ－Ｆｉｅｌｄ先生の仰るように、電子的に処理しますから、カウントした数字は非常に正確です。でも、元々のデータが嘘であるわけですから、結果的には捏造されたデータということになります。捏造したのは国ではなくて、湯浅眼科ですが。

厚生労働局がそれを調べようとすれば決して簡単ではなく、全ての患者さんについて問い合わせをして本当にコンタクトであったかどうか調べなければいけません。

厚生労働局の担当官は全国で百人くらいしかいない上、コンタクト診療所だけではなく、全ての医院、病院、果ては歯科医に保険調剤薬局まで管轄していますので、全ての患者さんに問い合わせるというようなことはまず不可能なんです。

コンタクト眼科もそれを知っているので、こういう不正請求をしてもばれる確率が低いと分かっているんです。

患者さんはnakaya01234さんのようにまったくの素人ですし、Ｄｒ-Ｆｉｅｌｄ先生みたいな専門の方が「大丈夫だ」と書かれたら、信じてしまうでしょう。

これまで何度も国が規制に乗り出そうとしているのに、こうしてずっと今日も明日も不正請求が行われるのは、

・国は人員が足りなくて監査が仕切れない。

・患者さんは素人だから騙すのは簡単。

だからです。

それにしても、他の質問サイトを見ると、ここまでひどい不正請求はさすがに是正されても良いのではないかと思いますが、いろいろ事情があるんでしょうね。

Ｄｒ－Ｆｉｅｌｄ先生が施設基準IIになってしまう要件としていみじくも

「・コンタクト販売店の門前医院で、コンタクトレンズの検査が特別多くなる」

と書いていらっしゃいましたが、湯浅眼科はまさにこれですね。

しかし、自己申告ですからやろうと思えば、Iにするのは簡単でしょう。

日本の医療制度は、医院が悪いことをしないという性善説に則って作られています。

なので、不正請求のような詐欺に対しては非常に脆弱なのです。

そういう犯罪行為から身を守るためには患者さん自身が正しい知識を持つことが大事ですね。

一納税者としても、こんなことが許される状態を早く是正してほしいです。

お礼

詳細な回答をいただきまして誠にありがとうございます。
とても勉強になりました。
湯浅眼科ですが、アイシティの隣ではありません。同じフロアにありますが、少し離れています。
ただ周りもコンタクトの患者さんだらけだったと思います。

施設基準Iは自己申告でやるから不正をすれば上手く通ってしまうという訳ですね。
これが事実ならとても腹立たしい事です。
今後受診する際は十分に注意します。ありがとうございました。

回答No.1

Dr-Field

1,410円は3割負担の場合470点です。nakaya01234さんが湯浅眼科に初めて受診したとすれば、初診料270点＋コンタクトレンズ検査料１（以下コン１）200点で辻褄はあいます。
湯浅眼科はコン１算定医院として認定されています。あと、コンタクトに関しては、初診料と再診料の区別が一般の医科の診療とはちょっと異なります。
いつもの眼科であれば再診料＋コン２と考えられますから、明らかに低額でしょう。ただし、湯浅眼科でも次回以降はずっと再診料＋コン１と考えられますから、今回よりは低額になりますね。

施設基準に関しては、医療機関が各都道府県の厚生局に届出をして審査のうえ受理されます。
それは自己申告ですが、結果はレセプト審査機関にも知らされます。今は電子的にレセプトが処理されていますから、厚生局が数値を調べようとすれば簡単にできます。数値があまりにも違う場合にはコン１算定医院の指定取り消しもありえます。

施設基準から推測すると、コン２が算定される眼科では以下のことが考えられます。
・Dr.は眼科専門医ではない、または経験年数が少ない
・コンタクト販売店の門前医院で、コンタクトレンズの検査が特別多くなる
コンタクトレンズ専門の眼科に対して、診療報酬を低く抑えるために、そのようになっていると考えられます。

お礼

ありがとうございます！ちゃんと審査はされているんですね。