生活保護受給者が形成外科の治療を受けられますか？

質問

現在、施設に入所し生活保護受給中の方のお子さんの医療扶助についてお尋ねします。
3歳児の顔の傷あと（1歳の頃にケガをしてその傷あとが大きく残っています）を形成外科に通院して、手術もしくは治療を受けることは認められるでしょうか。
顔の傷のため、本人の健全な心身生育ののためと将来を考え、できるだけ目立たないようにしてあげたいと考えますが、ご見解を教えていただけると助かります。
私は施設職員ですが、自治体によっては基準がバラバラで中には門前払いもありえると聞き及びますので、行政の方や福祉関係の方々のご意見を伺いたくよろしくお願いします。

回答No.3

btngg082 · ベストアンサー

ご質問の趣旨から少し外れますが、「健康保険の適用」と「生活保護の医療扶助」の違い等について補足的なご説明をします。

まず、生活保護受給者には国民健康保険の適用は除外されています。

生活保護受給者の医療は、

１　扶養義務者の社会保険の医療保険の扶養に入る（少数派）
　　保健から７割負担があって、通常本人負担の３割部分を生活保護の医療扶助から支払われる。

２　扶養義務者が国民保健、又は、扶養義務者がいないなど、医療保険未加入（大多数派）
　　この場合、医療券等により１０割医療扶助から支払われる

この２通りで医療費が支払われています。

受診できる医療機関は、１の場合でも２の場合でも医療扶助を受けるので、各自治体の福祉事務所に登録（一種の委託契約）されている医療機関です。

一般に、国民健康保険の適用を受ける医療機関のほとんどは、生活保護の指定も受けていると考えていいのですが、一部の医療機関（私の知る限り歯科や産婦人科の極一部にあった）は福祉事務所に登録手続きをしていないところがあります。
地域の総合病院であれば、ほぼ全部が福祉事務所に登録していると思いますので、そうした総合病院の形成外科であれば受診はできると思います。

治療の内容についてどうなのか？ということですが、
根拠を調べていませんし、例外の確認もしていませんので、絶対とは言いませんが、「一般に、国民保健の適用を受ける治療内容については、生活保護の医療扶助の適用を受けることができる」ようになっているとおもいます。
従って、「ANo.2」の方の回答の「自治体の問題ではなく、国が定めた保険制度の都合です。」という根拠は、この国民保健の治療内容と生活保護の医療扶助の治療内容が一致することが前提のことだと思います。

つづいて、「キズの由来」が大事です。

第三者による事故であれば、加害者に治療費請求となりますので、仮に保険適用があっても保護の医療扶助が難しいかもしれません。ただ、保護に入る前のキズですでに示談成立後であれば、治療費は保護費以外から出ないことになるので、ケースワーカーに相談する余地はあります。

本人又は親の過失でキズを負っているのであれば、治療内容が一般的に保険適用であれば治療費は医療扶助からとなり得ます。

子どもの顔のキズは、将来の子ども自立の妨げになる。若年時の治療で成長とともにキズが目立たなくなり、子どもの将来の自立を助けることになる。という理屈で、担当のケースワーカに相談して医療券を交付してもらってはいかがでしょうか。

お礼

いろんなケースを想定して、詳しいご回答を下さり、本当にありがとうございます。
ケガは本児が転び階段の角に顔をぶつけてできたものです。
一度、総合病院の形成科で診てもらうようにします。
医師の診断に対しては行政の方も納得してくれると思いますので。

回答No.2

ShowMeHow

>例えば交通事故で若い女性が顔に傷やあざが残ったりした場合も治療は保険適用されず自己負担になるのでしょうか。

交通事故の場合は、原則的に健康保険を使わず、自倍や任意加入している保険を使うことができます。また加害者がいる場合は、露出部に傷跡が残った場合には後遺障害として賠償金をもらうこともできますのでそれらの費用で更なる治療を行うこともあります。　自損事故の場合や、自分（や保護者）の責任範囲における怪我の場合、美容に対する費用は自腹になります。　

自治体の問題ではなく、国が定めた保険制度の都合です。

Ｋ０１０ 瘢痕拘縮形成手術
１ 顔面12,660点.２ その他8,060点.通知
(１) 単なる拘縮に止まらず運動制限を伴うものに限り算定する。

(２) 指に対して行う場合には、区分番号「Ｋ０９９」指瘢痕拘縮手術により算定する。

http://shirobon.net/24/ika_2_10_1_1_2/k010.html

保険医療機関と、保険医はこれらの規則を守ることを要求されています。

原則的にね。

お礼

すぐに詳しい内容を教えていただき誠にありがとうございます。最後の原則的とおっしゃる部分に賭けてみようと思います。子どもさんにはなんら責任なくケガを負ったので、アドバイスを活かし処遇にあたってみます。

回答No.1

ShowMeHow

原則的には運動制限を伴う瘢痕拘縮やケロイド等は保険医療の対象です。
そうでないものは、美容とされます。　美容は保険給付対象外です。

お礼

すぐにご回答を頂き、ありがとうございます。すいませんが、追加で教えていただきたく宜しくお願い致します。

補足

となりますと顔の傷は残っていても、その傷が食べたり飲んだり、その他生活上差しさわりがなければ、治療は美容整形として捉えられるのでしょうか。児童が大きくなるにつれ、周りからからかわれたり、イジメなどを受けるリスクを回避し、なお且つ児童本人がその傷が原因で健全な心の成長を妨げられる事も考えられるのですが、このような理由では行政としては受け付けてもらえないのでしょうか。例えば交通事故で若い女性が顔に傷やあざが残ったりした場合も治療は保険適用されず自己負担になるのでしょうか。
やはり質問させていただいたケースは美容整形とみなされてしまいますか。