傷病手当は空白期間があると支給されないのか

質問

2010年10月にうつにより休職し2011年3月末に退職しました。
その間は通院していたため傷病手当を受給していました。

退職後も継続給付し傷病手当を支給していましたが6月からは震災等の影響もあり他県の実家に引っ越してきました。
そこですぐに病院に行けばよかったのですが、環境を変えたせいか体調が悪化しなかなか病院探しができませんでした。

その後保健所やカウンセラーなど相談にのってもらいながら病院を探して2011年11月から今の病院で受診をしています。

今回11月から2月分の傷病手当を申請したところ、6月～10月分の空白があるため不支給としますと組合から連絡がきました。

正直後から支給されるものと考え、貯金を切り崩して生活していたため不支給となり困惑しています。

支給を受けるには前の医師か今の医師どちらかにお願いして推定で証明してもらうしか方法はないのでしょうか？

今の医師は初診日以前については記載できないと言われています。
前の病院はまだこれから問合せですが、遠方なのと5カ月という長期間を証明してもらうのは難しい気がしています。

なんとかアドバイス頂けないでしょうか？

回答No.1

WinWave · ベストアンサー

実は、傷病手当金支給請求書中医師ノ意見書ニ関スル件という行政通達があります。
何と戦前のもの。昭和４年２月２１日付け保理第３８８号という通達で、現在も生きています。

この行政通達は疑義回答のような形になっていて、まさしく、質問者さんの例のような場合にどうなるかということが示されています。
以下のような感じです（実際には文語で書かれているので、口語に直します）。

＜問＞
療養のため労務不能状態で休業していた被保険者が、傷病手当金の請求をするにあたり、療養を担当している医師に意見書の交付を求めたが、被保険者は◯月◯日から◯月◯日までの期間は、医師の診療を受けずに自宅療養していた。
この場合に、医師が実際に診察を担当していない期間についても、労務不能であったとした意見書を作成することは問題ないのか？

＜答＞
傷病手当金の支給請求書は、労務不能期間に関する医師の証明書を添付するものではなく、医師としての意見を添付するべきものである。
よって、医師が被保険者の既往の状態を推測して意見書を記載することは問題ない。
ただし、保険者が、被保険者は労務不能の状態にあったことを認めなければ、傷病手当金は支給されない。

実際に傷病手当金支給請求書の様式例を見ていただくとわかりますが、労務不能は事業主が証明するもので、医師は、その労務不能期間に対しての意見（療養に関する意見）を書くだけです。
つまり、医師の証明ではないんですね。
下のＰＤＦは協会けんぽのものですが、ちょっと見てみて下さい。

http://www.kyoukaikenpo.or.jp/resources/content/123/20110425-190415.pdf

問題は、保険者（協会けんぽや健康保険組合）が、医師の意見書と事業主の労務不能証明とを照らし合わせて、労務不能だったと認めるかどうかということ。
まして、退職後の継続療養給付としての傷病手当金の場合、事業主は労務不能を証明できませんよね？
言い替えると、退職後の場合、医師が意見書を書こうが自分がどんなに労務不能だ、と主張しようが、正直、詐病の疑い（ほんとうは労務不能でも何でもないのに、労務不能だと推測してしまうこと）が捨てきれなくなってしまうんです。

このため、医師としては、そんなやばいことはしたくもないので、実際に診察を受けた日以降についての意見書しか書かないというのが実態です。

となると、実際問題としては、まず、過去にさかのぼっての意見書を書いてもらえることは稀。
そして、仮に書いてもらえても、上の＜答＞の所にあるように、保険者が、労務不能とは認められない・それゆえに不支給とする、としてしまえばそれまで。

こうなってくると、正直、とてもむずかしいと思いますよ。
意見書をさかのぼって書いてもらうことはかまわないとは思いますけれど、必ずしも支給につながらない（というより、不支給だと思ったほうが無難たと思います）と覚悟したほうがいいと思います。

最後に、１つ注意事項を。
正しい言い方は【傷病手当金】です。健康保険から出るものですね。
【傷病手当】と書いてしまうと、まったく別のものを意味することになってしまいます。雇用保険の失業給付の１つに【傷病手当】というのがあるからです。
失業給付を受けて求職活動をしているときに病気にかかって求職活動が不可能になったときは、いわゆる失業保険（正しくは【基本手当】といいます）の代わりに【傷病手当】か出るんですが、これをいいます。
もう、しばしば混同して使われるので、きちっと【傷病手当金】と書く習慣をつけて下さいね。

お礼

返信が遅くなり申し訳ありません。
行政通達まで記載して頂きありがとうございます。
とてもよくわかりました。

傷病手当金を支給してもらえる可能性は極めて低いのに、この件で医師や健康保険組合に掛け合ってストレスを感じるのは病気自体にも良くないですし、もとから貰えないものだったと頭を切り替えて療養に専念します。

有難う御座いました。