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カルテから何が見えるのでしょうか？
医療過誤でカルテの証拠保全をし、それから調査をしますが、カルテから何が見えてくるのでしょうか？ そのカルテを別の医師が見たら、その医師がどのような意思を持ちながら治療をしていたのかわかるのでしょうか？ 色々と質問させてください。お願いします。
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たしかにナースの目線から見ても説明下手な医師は多いです。 『このくらい知っているだろう』という医療従事者の思い込みや、『まかせていれば大丈夫だろう』という患者・家族の安易な考えが、時にとても大きなすれ違いとなることがあります。 医師と患者・家族の話し合いにはナースも参加しますが、医療従事者はあくまで選択肢や情報を与える存在であり、決定権は患者本人や家族にあります。 解らないことは『全く解らないから解るように説明してください』と言ってかまわないのです。 時間の許す限り、リスクや考えられる予後をしっかりと理解し、決定し、サインするべきなのです。 二度とそのようなことがないと良いですね。
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主様の質問は確かにハッキリと答えを求められるものではないので、小説などの題材にするための取材をされている感覚、もしくは医療過誤を疑うような出来事があった方なのかと思いました。 私こそ、あまりお役に立てず申し訳ありません。 私はどうしてもやはり、誠意と優しさがなければ医療の現場では働けないと思ってしまうところがあります。 医療過誤はあってはならないことなので、私自身も改めて気を引き締め直したいと思います。
お礼
ありがとうございます。 はい、医療過誤を疑うようなことがありまして・・ 誠意と優しさ そうかもしれませんね。 患者やその家族は、医療に対しては幼稚園児だということです。同じ医療スタッフと話をするように、患者や家族にわからない単語を使って説明をして、説明を尽くしたつもりになっている医師もいます。 あと説明を行わずに端折ったり。 そういうところから言葉の行き違いが生まれるような気がします。
そういった場面に遭遇したことはないので憶測になりますが。 治療方針とは異なる治療方法がとられたかということではないでしょうか。 患者様によっては禁忌とされていることを情報収集にて知りえていたにも関わらず行った、本人や家族との話し合いの中でどこまで治療するのかを決めていたにも関わらず行わなかった、指示され施行した薬の種類・量・投与方法の間違いがあったなど… ヒューマンエラーの場合はヒヤリ・ハットというカルテとは別の書類にも記入します。
お礼
ありがとうございます。これまで私のつかみどころのない質問に答えてくださったことに対して感謝をしています。 質問をしたいのですが、どのように話をしたら質問として伝わるのかうまく言葉にすることができません。わたしの質問は伝わっているでしょうか？
追記します。 基本的にカルテに記入する事柄は『問題点・対処・結果』です。 例えば患者様が『身体がかゆい』と言ったならば、ナースは患部の観察、いつから、どの時間帯にかゆくなるのか聞き、医師に報告、指示をあおぎ、指示に従い患部を冷やしたり、薬を塗ったりします。その結果かゆみが治まった。 という流れがあれば、問題・対処・結果をそれぞれ記入しますが、患者様の言動はそのまま記入します。 『かゆみを訴えている』ではなく『身体かかゆいから薬を塗ってもらえないかしら』と言っていると。 カルテに記入する必要なことは必要最低限以上のことは、各ナースの感覚です。 立ち話については、重要なことをナースや医師に隠しているようであれば、話をしていた相手はこんな風に聞いたと書いたり、直接患者様に問い、その反応を書くこともあります。
お礼
ありがとうございます。 私が伺いたかったのは、入院加療中に死亡し過失が疑われる場合カルテを調べますが、カルテから分かる過失とは例えばどういうものでしょうか？
- nobita60
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バインダー式のなっている場合、一枚全てを書き直した場合・・・。これは証拠隠滅です。インクの乾き具合から次のページのインクより新しいか古いかは科学捜査で直ぐに解ります。一枚書き直しても無駄です。 何が解るか。 きちんとした医療がなされているか、医師や看護師の技量が解ります。 一部でも改竄したら、そのカルテは全てが改ざんされているととらえます。そたがって非常に不利になります。 少なくともどんなに指示されても改竄してはいけない。貴方のライセンス剥奪につながります。 改竄は見破れます。その医師や看護師のレベルよりはるかに見識の高い人が捜査に加わります。
お礼
>>その医師や看護師のレベルよりはるかに見識の高い人が捜査に加わります。 ありがとうございます。 見識の高い人とはどのような人が加わるのでしょうか？
補足
きちんとした医療がなされているか、医師や看護師の技量が解ります。 きちんとした医療ってどういうことでしょうか？ カルテからわかるんですか？ 医療を施していればOKではないのでしょうか？
基本的には患者様が最初に来院されてからの治療の記録です。 日々の担当看護師はいつ(月日時)どのような検査・処置を行ったか、また患者様の言動や患部の様子、処置後の反応などを主に記録します。 医師も同じく処置や処方の指示、患者様の様子、患者様本人や家族とどのような話合いを持ったかなど記録します。 カルテには記録する用紙だけでなく、患者様や家族にうかがった個人情報や、紹介状、様々な快諾書、検査結果などの書類も一緒に綴じてあります。 カルテの見方さえ知っていれば医療従事者でなくとも、治療に至るまでの情報収集や実際の治療内容、その効果などを知ることが出来ます。 また、基本的にカルテは修正が出来ません。１度書いたことはそのまま残し、二重線を上に書き(訂正印を押し)、新たに書き足します。 とは言ってもバインダーの様になっているので１枚(裏表)を全て書き直してしまえば改ざんは簡単に出来ます。 一応、改ざんさせないために証拠保全の対象となります。 上に記入したのはボールペンでの記入方式のカルテですが、現在ではコンピュータによる入力方式のカルテもあります。
お礼
医師も同じく処置や処方の指示、患者様の様子、患者様本人や家族とどのような話合いを持ったかなど記録します。 カルテには記録する用紙だけでなく、患者様や家族にうかがった個人情報や、紹介状、様々な快諾書、検査結果などの書類も一緒に綴じてあります。 ありがとうございます。 立話とかも記入されるのでしょうか？あと、患者が病状についてナースや医師に告げたことなど。 患者が告げたのに記入漏れがあったりしたら、なかったことになりますよね。
補足
日々の担当看護師はいつ(月日時)どのような検査・処置を行ったか、また患者様の言動や患部の様子、処置後の反応などを主に記録します。 医師も同じく処置や処方の指示、患者様の様子、患者様本人や家族とどのような話合いを持ったかなど記録します。 カルテには記録する用紙だけでなく、患者様や家族にうかがった個人情報や、紹介状、様々な快諾書、検査結果などの書類も一緒に綴じてあります。 その中で何がどうであったら過失を問われるのでしょうか？
カルテってメモみたいなものだからね、来院の日付けと何日分、何の薬を処方したとか、症状やした検査とか。だから医師がどんな診断をして、どのように処置をしていたか解ると思いますよ。
お礼
ありがとうございます。 自信を持って治療し記入したのにどうして過失かどうかがわかるのでしょうか？
お礼
ありがとうございます。 『このくらい知っているだろう』という医療従事者の思い込みや、『まかせていれば大丈夫だろう』という患者・家族の安易な考えが、時にとても大きなすれ違いとなることがあります。 別に安易な考えを持っていたわけではないですが、異状なしと言われれば異状なしと家族は受け取りますし・・・ 治療のための準備として手術をしたわけですが、術後に棺桶に片足を突っ込んでいると言われたりして、まぁとんでもない医師でした。そのせいなのかわかりませんが、君子危うきに近寄らずで能動的にはなれませんでしたね。 >>医師と患者・家族の話し合いにはナースも参加しますが、医療従事者はあくまで選択肢や情報を与える>>存在であり、決定権は患者本人や家族にあります。 インフォームドコンセントと言われるものですね！！選択肢や情報も与えられませんでしたね。 説明は、各部屋への回診途中の廊下での立ち話でした。これでインフォームドコンセントをつくしたといわれても・・・ なので、どのような治療をし、どのような考えを持っていたのか？やっていなかったのか？そこから過失と思われるような内容がどう分かるんだろうと思いました。 ＞＞解らないことは『全く解らないから解るように説明してください』と言ってかまわないのです。 ＞＞時間の許す限り、リスクや考えられる予後をしっかりと理解し、決定し、サインするべきなのです。 それは医療スタッフとしての立場でお話をしてますね。実際、患者や家族は、なかなかそこまではできないのではと思います。しかも、脅迫するような説明を過去にされたら。 ＞＞二度とそのようなことがないと良いですね。 はい、その病院も医師のところへも２度と行きません。 そのあと何回か病院へ掛かるようなことがありましたが、別の病院に行きました。 今後の人生においてその病院に行くことはないだろうと思います。