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カルテ
うちの病院の看護婦がエホチールをジゴキシンに読み誤って 私の字がきたないせいだと言うのです おまけに医薬安全委員会とやらに訴え出て カルテの書き方とやらをでっち上げてしまいました 誰にでもわかりように日本語で書けとか毎日なんでもいいからかけとか 看護婦のアドバイスとそれに対する対応を書けとかあまりの現実離れした 内容に呆れました こうした衆をたのむ強制はパワハラじゃないでしょうか このまま泣き寝入りすべきでしょうか
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> 「あまりの現実離れした 内容に呆れました」 これは「必要なことは理解しているが忙しくて行いがたい」 との意味合いととりましたがよろしいでしょうか （もし理解されておられない場合は後に某マニュアルをコピペしますのでご参照ください） 今回のトラブルの主因が字の汚さかどうかはわかりません たとえば、読み取れない場合は常時あなたに問い合わせして確認することが可能な状態なならば、それを怠った看護師にも責はあると思います。 しかし問い合わせが出来ない体制であったり、問い合わせに対してあなたが協力的でないような対応や不快言動があり、看護師が躊躇しなければならないような雰囲気を作っていたのならばその責の一部もあなたにあります 質問の文中に「医薬安全委員会とやらに」 と、病院全体の安全対策への参加協力度が低いことをうかがわせる記載からもそれを感じました また、あなたはカルテの記載についての指導には恵まれていなかったともとれます 電子カルテの施設に異動するのも一法ですが、それへの記載をめんどうがられるのであれば同じことです こういった一般大衆レベルの場に出す質問内容とも思えませんし、一度、今なさっておられるお仕事の危険性重要性などを原点に戻って考えていただきたいと思います なお直接関係ありませんが、エホチールが注射か経口か記載ありませんが、注射ならば急性の場面でしょうからその場に立ち会っているのでしょうし、内服の場合はリズミック、ドプス、メトリジンなどの方が使われていると思いますがいかがでしょう 医療従事者のための医療安全対策マニュアル http://www.info.pmda.go.jp/anzen_gyoukai/file/med01.pdf 診療録（カルテ）の記載は，安全管理上からも極めて重要である． 不幸にして医事紛争に至ったときに，自分を守るものは診療録の記載のみである． 1．診療録記載の原則 診療録は，医療チームのメンバーが共有する情報であるから， 誰でも読むことができ，誰でも理解できるように日本語でわかりやすく，個人的な感想や感情を入れずに記載する． 診療録等の書き方 記載の原則 診療の都度記載する。 記載がない場合は、診療を行わなかったものとみなされる。入院患者についても、毎日記載すること。 記載のないものは、事実がどうであれ、診察していないか、又は医学的な判断をしていないと判断されてしまうおそれがある。少なくとも休日等を除き、毎日、診療の都度記載する。 第三者も読みやすいように丁寧に記載する。 ・外国語はできる限り使用せず、病名や人名に限定する。 ・あいまいな言葉は使用しない。。 チーム医療の推進や情報開示を意識して、日ごろから第三者にも読みやすく、丁寧な文字で記載するように心掛けることが重要である 医学用語は学会用語集に、略語は医学事典に準拠して用いる。 ・不正確な略語、意味不明な造語、仲間内だけの隠語などは使用しない。 (2) 記載上の留意事項 診療録等は、医師等の私的なメモでないことを十分認識し、事実を正確かつ客観的に記載する。 診療録等は医師等のメモではなく公的な記録であって、診療経過と医学的判断の根拠となるものであり、自らの診療内容の点検、チーム医療の推進や情報開示、診療報酬請求の根拠などあらゆる事項の基本となるものである。 診療録等は公的な記録であり、開示請求の対象である。 ・患者のプライバシーに関することで、臨床的に必要でないものは記載しない。 ・臨床的に必要でない患者の性格や態度についての意見は記載しない。 ・他の医療スタッフとのトラブルや他のスタッフに対する非難や批判は記載しない。 ・自分の診療不備を他人に転嫁するような記載はしない。
