傷病手当と障害年金

質問

現在精神病で休職中です。
傷病手当は通常1年6ヶ月までですが私の入ってる健康保険組合では3年間支払われます。
この5月で3年経ちます。
障害年金に切り替わりますが主治医が言うのには障害認定日にさかのぼって遡及請求ができると言うのですが本当でしょうか？

回答No.1

kurikuri_maroon · ベストアンサー

これから障害年金を請求しようとなさっている、ということでしょうか？
厚生年金保険の被保険者期間中に初診日のある傷病で、初診日から起算して１年６か月を経過した日を障害認定日としていますが、その時点における障害の状態（厳密には、障害認定日の後３か月以内の現症）が年金法でいう１～３級のいずれかに該当する程度ならば、障害年金を請求することができます。
これを本来請求（障害認定日請求）といい、障害認定日時点の障害の状態さえＯＫならば、障害認定日の後１年以上経ってしまったあとでも請求が可能です。
そのため、最大で障害認定日までさかのぼって請求することができ、これを特に遡及請求といいます。
障害認定日のある月の翌月分から支給を受けられます。

ちなみに、現症というのはそのときの障害の状態のことをいいます。
実際に受診をしていて、カルテで障害の状態を証明し得ることが必要です。
また、障害認定日から１年以上経ってしまったあとの遡及請求では、以下の２通の診断書を要します。

１　障害認定日の後３か月以内の現症を示した障害年金用診断書
　（様式第１２０号の４［精神の障害用］）
２　請求日［窓口提出日］の前３か月以内の現症を示した障害年金用診断書
　（様式第１２０号の４［精神の障害用］）

その他、初診日前の保険料納付要件が満たされていることが必要です。
基本は以下のとおりです。

初診日の前日の時点で、初診日のある月の前々月までの「公的年金制度（国民年金、厚生年金保険、共済組合）の被保険者であるべき期間」のうち、全体の３分の２超が「保険料納付済 ＋ 保険料免除」で占められていること。
すなわち、未納期間が全体の３分の１未満にとどまっていること。

この基本が満たされていないときは、平成３年５月２日～平成２８年３月３１日の間に初診日があれば、以下の特例要件を満たしていれば可とされます。

初診日の前日の時点で、初診日のある月の前々月から直近１年をさかのぼった「公的年金制度の被保険者であるべき期間」に未納がないこと。

なお、実際に月々の分の支給を受けられる権利（支分権）は、５年で時効になります。
したがって、障害認定日までさかのぼって請求できる、という権利（これを基本権といいます）とは別に、遡及請求をしたとしても、最大５年前までの分しか遡及支給されません。
言い替えると、この５年以内におさまっていれば、障害認定日のある月の翌月分からまるまる遡及支給を受けられることになり、初回振込額は数百万円にものぼることがあります。

１つ、注意事項があります。
同一傷病により、健康保険の傷病手当金と障害厚生年金とがともに受給できる場合、その支給対象期間が重なり合うと支給調整がなされます。
障害厚生年金を優先し傷病手当金は支給しない、というのが大原則となるため、遡及受給ができるようになったときは、既に受けた傷病手当金を返還しなければならない場合が生じます。
実際に、傷病手当金の請求書にも「障害厚生年金を受けているかどうか」ということを記す欄があるはずですが、このような事情から来ています。
このことも頭に入れた上で、対応なさってゆくと良いでしょう。
調整の計算のしくみは、http://okwave.jp/qa/q6305987.html の 回答 No.3 で既に記したことがありますので、お手数をおかけしますがそちらも参照なさって下さい。

お礼

どうもありがとうございます。
とてもよく分かりました。
ケースワーカーさんは知らなかったみたいなので教えたうえで今後の対応を検討します。
ほんとにありがとうございました。

回答No.2

kurikuri_maroon

補足です。
法定の傷病手当金のほかに、ご質問者さんの場合には延長傷病手当金付加金という形で支給されるので、計３年間の支給を受けていることになります。
が、この「独自の給付」の部分である延長傷病手当金付加金に対しても、回答１でお示ししたような障害厚生年金との併給調整がなされますので、その点にもお気をつけ下さい。