整形外科で医療事務をしています。いくつか質問があります。

質問

整形外科で医療事務をしています。いくつか質問があります。

(1)、自損事故で来院した患者がいました。自損は健康保険が使えると先輩に言われていたのでそのまま受けたのですがその時に「保険者に自損で健保を使うこと連絡したほうがいいかもしれないですね」程度のこことは言ったほうがいいかも。といわれたのでそのように伝えました。
実際患者が保険者にそう連絡すると、病院側になにか連絡がきたりするのでしょうか？
第三者行為の手続きは、『患者が保険者に交通事故にあったから第三者行為の手続きをしたいと言う→患者が書類を保険者に提出する→保険者から病院に電話が来る』と聞きました。
自損で保険者に患者が連絡した際もなにか連絡がくるのでしょうか？

(2)、公務員の患者が労災で来院しました。公災というのについて教えて下さい

よろしくお願いします

回答No.1

sj_tomo · ベストアンサー

＞自損は健康保険が使えると先輩に言われていたので

自損事故でなくても、健康保険を適用するか否かの判断は、患者さん自身が行うことで、医療機関側に健康保険使用の適否を判断する権限はありません。
「自損は健康保険が使える」というような限定された言い方は法律的に見ても間違いです。
ただし、労災適用事案は健康保険適用はできません。

＞実際患者が保険者にそう連絡すると、病院側になにか連絡がきたりするのでしょうか？

「第三者の行為による傷病届け」は患者さんが怪我して治療を受ける場合、その怪我の原因を作った第三者が患者以外に存在しているという届け出を保険者に行うものです。
第三者が受傷原因を作った場合、保険者は立て替えた医療費の中で請求可能な部分を第三者に求償することになります。
本当に自損事故であれば、第三者がありませんので第三者行為手続きを行う必要はありません。

＞自損で保険者に患者が連絡した際もなにか連絡がくるのでしょうか？

保険者には、ある一定の重大な事由がある場合、治療費の給付を拒否できる場合があります。
自損だから何も連絡がないと言うことにはなりませんし、保険者が必要と考えれば連絡はあるでしょう。

＞公務員の患者が労災で来院しました。公災というのについて教えて下さい。

労災は一般労働者が業務中・通勤途中で災害に遭遇したケースを労働基準監督署が扱いますが、公務員は身分的に一般労働者と区別されています。
公災とは公務員用の労災と考えてください。
労働基準監督署が扱うのではなく、公務員ごとに取り扱い部署があります。
詳しい担当者もいますが、何にも知らない担当者しか置いていないところもあります。