鞭打ちで通院 個人加入の保険会社からまだ通院中にもかかわらず、保険が支払われないかもしれないとの連絡が・・。

質問

交通事故（追突）にあい、鞭打ちとなり通院中です。
※追突された側で、１０－０で私が被害者です。
※追突の状況は停止中時速５０～７０ｋｍのスピードでノーブレーキで
追突されました、相手は業務用バン、当方軽自動車。走行不能となり新車で８０万程度しかしない車の修理代は５０万と専門家の方はかなりのスピードでの衝突と言われています。
本題です。
先方の保険会社の方は、治癒するまで通院してくださいと言ってくださいます。
当方が個人的に入っている損害保険会社に事故の申請をし、通院を始めました。１ヶ月くらいたったころでしょうか。個人加入の保険会社より
・まだ通院しているか？・何日通ったか？週どれくらい通院しているかなど、記入、返送するよう封書が届きました。
なぜ、こんな質問があるのか不思議に思い、電話し確認すると、保険が
おりないケースがあると言われました。保険の約定をみても、鞭打ちで保険が支払われないケースは、入院疾病の場合に記載されてあり、私が加入している、普通傷害、交通傷害には記載されていません。
先方の保険会社が経過状況を気にされて連絡があるのはわかりますが、被害者側で個人加入の保険において、治癒報告もしていない段階でコンタクトがあり、保険が支払われない可能性があると予告めいた告知をするなんて、考えられません。
何年も保険料を支払い続け、万が一がおこったので、治癒後保険金を請求したいと考えておりましたが、腹が立ってしょうがありません。
※事故後の状況は以下の通りです。
非常に忙しい時期であり、毎晩深夜まで残業しているような状況
休むに休めず、通常通り勤務、病院に通院できる日は通院
また、多少の痛みは我慢する訓練を子供のころから受けており、２４時間痛いわけではないので、勤務しているといった状況です。
今、通院はじめから２ヶ月目です。痛むときはかなり痛みます。
精神的にもつらいこともあります。
まだあと１ヶ月は様子をみながら通院したいと考えております。
保険はきちんと支払ってもらえないものなのでしょうか？
きちんと請求したとおり支払いを行ってもらう手段はありませんでしょうか？

回答No.2

kekopu · ベストアンサー

「日常生活に著しい支障」があった期間は保険会社の担当者にて判断します。
　一般的には、保険金請求書類到着→書類を見て保険会社より支払保険金額の提示→合意が得られない場合、判断の参考にするために保険会社が主治医の先生へ訪問し治療内容や後遺障害の見込み等を聞いたり画像で受傷を確認する等行う→再度保険会社より金額提示という流れになります。

　最終的には担当者の判断となるので、質問者さんの知人の方の搭乗者傷害の請求の件のように「一日2時間通院にかかったから4分の1・・・」などという、私個人的には言いがかりとしか思えないような理屈での日数提示も発生します。(他にちゃんと理由があったと思いたいですね)
　ですので、質問者さんのケースでどのくらいとは明言することは不可能です。すみません。

　ただ、あくまで「日常生活に著しい支障」が対象なので、どのように支障があったかをご本人や医師が、保険会社の担当者へ説明できると強いです。また、医師の当初の「全治～日」は「見込み診断」といって、あくまで診断した時点での判断ですのであまり参考にはしないので安心しても良いと思います。

　また、主治医へ確認した際に受傷部位に既往症があった場合、それによって治療期間がけがの内容に比して長期化したと思われるケースでは、今回の受傷に関する治療部分のみが支払いとなることがあります。ご参考まで。

　保険契約を代理店経由で加入した場合、その代理店に相談するのも一考です。

お礼

kekopu様
アドバイスありがとうございます。お礼が遅くなり申し訳ありません。
＞保険契約を代理店経由で加入した場合、その代理店に相談するのも一＞考です。
そうですね。保険代理店は、私が勤務する関連会社がやっております。
社員の人数を考えると、１０人に一人加入しているとして、１万人は
加入すていると思います。そのあたりの強みがあればいいのですが・・。
アドバイスいただき、ありがとうございます。
とても参考になりました。

回答No.1

kekopu

保険会社の方は支払いが「全く」ないと言ってたのでしょうか？
　普通傷害保険の約款では、保険金をお支払いできない場合(免責条項)として、”頸部症候群(いわゆる「むちうち症」)または腰痛で他覚症状のないもの”という文言があります。
　とはいえ、今回遭われた事故のように明らかに事故が発生している件では、これを理由に保険金の支払いが全くないことは実務上ないと言っていいかと思います。
　ですので、保険会社の方が「お支払いできない場合が～」は理解に苦しみます。気にせず事故から180日目までの通院が終わってから請求なさったらいかがでしょうか？その中で、日常生活に支障があった期間の通院が支払対象となると約款には記載があります。

　それはさておき、治療を始めて数か月で治療経過の確認の文書を送るのはよくあることですよ。治療が終わっている方には早く払ってしまいたいのが本音ですし。
　保険会社もエスパーではないので文書なり電話なりでご本人から治り具合を聞かないと分からないですから、そこに関しては察してあげてもいいのではないかと思います。

お礼

お忙しい中、ご丁寧な回答ありがとうございます。
とても参考になりました。
お礼に加えて再度ご相談させてください。

＞保険会社の方は支払いが「全く」ないと言ってたのでしょうか？

上記ご質問（確認）なのですが、「全く」でないとは言いませんでした。「出ない場合がある」です。しかし、いかにも出さないための前振り的な言い方でした。
現に、知人が同様に鞭打ちになり、私の加入している同じ保険会社（搭乗者保険を適用）に請求したところ、一日通院に２時間程度を要したであろうということで、保険料は1/4しか支払われなかったそうです。
一日８時間勤務とし、２時間つまり1/4というわけです。
トータルの通院日数は、５０日程度であったと聞いています。

＞日常生活に支障があった期間の通院が支払対象となると約款には記載があります。

上記参考情報ですが、支障があった期間の判断とは誰がするのでしょうか？保険会社いわく、病院へ確認して・・とのことですが、私が通院している病院の初見（＝診断書）では全治１０日と記載されました。
病院はあくまで初見ですから・・という話なのですが、これも影響してくるのでしょうか？
しかも会社は休めるような状況ではなく、通勤をしておりますし。

私としては、保険金がどうのこうのというより、痛くもないのに通院しているわけではなく、本当に苦痛な思いがたびたびやってくるので、通院しているだけです。それに対し、保険会社は気持ちよく請求を受け入れて欲しいと考えております。
以前、妻が子宮の病気で入院・手術しましたが、そのときも（今回とは別の保険会社：第一生命）約款に病名が記載されていないので保険が支払われないといってきました。（病名は受け持ったドクターがつけたワープロ病名）結果、もめにもめ、手術給付金等最終的に支払われましたが、まず支払わないようにしようとする対応が不満で、保険会社にいいイメージを持っておりません。

・診断書は全治１０日
・仕事を休める状況ではなく、勤務しながら通院
・あと一ヶ月通院したと過程し、総通院には５０～６０日になる見込み
です。このようなケースの場合は、保険会社はどのような対応をしてくると予想されますでしょうか？
・最後に、もうしばらく様子をみ、回復しなければ後遺症害の申請も
視野にいれています。認定は難しいのでしょうか？