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特定疾病保障定期保険特約の保険金がおりるまでの審査 

先日、胃カルチノイド腫瘍が発見され、内視鏡にて摘出手術を行いました。 生命保険の特約で、入院時の給付金と手術特約と特定疾病保障定期保険特約の保険金の請求を行いました。 入院と手術特約の方はすぐに振り込みがあったのですが疾病の方は何も連絡が来ません。 保険の担当者に聞いてみると審査に時間がかかるようで1ヶ月はかかると言われました。 パンフには通常5日以内で支払いが行われると書いてあります。 すでにもう10日ほど経過しております。 本当に審査には時間がかかるのでしょうか? 保険がおりるかどうかも今のところわかりません。

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詳細がわからないので、一般論としてお答えします。 入院給付金・手術給付金は、入院した・支払い対象の手術をしたという事実が確認できれば、つまり、書類上に問題がなければ、スムーズに支払われるのが普通です。 支払が問題となるケースの方が少ないです。 「特定疾病保障定期保険特約」の場合は、確認事項が増えます。 今回の場合には、胃カルチノイド腫瘍が、支払条件を満たしているかどうかを確認するためだと思います。 実際には、カルテで確認をするのですが、医師の立会いを求める場合もあり、その場合には調査担当者と医師のスケジュール調整が必要です。 なので、実質の調査時間は1時間でも、スケジュール調整のために、数週間から1ヶ月かかることは、珍しいことではありません。 では、支払条件とは、何か? それは、一般的に胃がんと言っても、医学的には2種類あるのです。 一つは、悪性新生物、もう一つは、上皮内新生物です。 「特定疾病保障定期保険特約」で言う「がん」に上皮内新生物を含む場合には、問題にならないと思います。 契約されている保険では、上皮内新生物は対象外となっているのではありませんか? 約款で確かめてください。例えば、ICD10基準や厚生労働省「国債疾病分類」で悪性新生物……という説明だけなら、上皮内新生物は含まれません。 今回、内視鏡で手術をしている=上皮内新生物である可能性がある、ために、調査をするのだと思います。 胃カルチノイド腫瘍というのは、少ない疾患なので、どのように確定診断したのか、その根拠を確認したいという可能性もあります。 ご参考になれば、幸いです。

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質問者からのお礼

ありがとうございます。 とてもわかりやすく説明していただいて、納得いたしました。

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