手術給付金支払いの対象とならない手術

質問

保険の支払い時に、公的医療保険の対象となる手術約1000種類以上に対して、創傷処理・皮膚切開術・抜歯手術・歯科医師のみが行う事ができる手術が保険の支払い対象にならないのはなぜですか？

また、お産の時などの支払い対象外の理由も教えてください。

初歩的な質問なのかもしれませんが、分かる方是非回答をよろしくお願いします。

回答No.3

is-net

手術保険金の目的は、手術による経済的負担を保険で保障しようという考え方です。その考え方に基づき、経済的負担の大きい手術を選んで手術給付金を支払うことになりました。創傷処理・皮膚切開術・抜歯手術などは、経済的負担がさほど大きくないと判断されて手術給付金の支払い対象から除外されています。
　新型の医療保険では、手術給付金の他に、手術見舞金を支払います。手術見舞金は、手術給付金の支払い対象外の手術でも健康保険対象の所定の手術に対して入院を条件として支払われます。手術給付金を支払う手術ではないが、入院したのであれば相応の経済的負担があるということで保険金を支払うものです。手術見舞金の保険金は手術給付金より少なくなっています。

参考URL：

http://himawari.iryo-hoken.com/welcome/wa21/index.html

回答No.2

rokutaro36

途中で誤って投稿したので……追加です。

＞すべてを保障の対象にすれば、それだけ保険料も高くなります。
……なので、保険料を抑えるために、様々な工夫もされています。
一部を保障の対象から外すというのも、その一つでしょう。

これから、この新しい基準を取り入れた保険が増えると考えられますが、メリットばかりではないと思ってください。
それでも、従来の基準よりも、受け取りやすくなっているのは間違いないので、より受け取りやすいことを重視するならば、良い基準だと思います。

回答No.1

rokutaro36

（Ｑ）支払い対象にならないのはなぜですか？
（Ａ）わかりません。
以下は想像です。
創傷処理や単なる皮膚切開術は、手術と言うよりも処置です。
膝関節にたまった水を抜くなどの行為も手術ではなく、処置です。
歯科については、歯科の保障をそもそも想定していないからでしょう。
口腔外科領域は保障の対象になります。

（Ｑ）お産の時などの支払い対象外の理由
（Ａ）正常な妊娠と分娩は、病気ではないので、保障の対象ではありません。

すべてを保障の対象にすれば、それだけ保険料も高くなります。
また、従来は８８種、新しいのは１０００種以上というのは、まやかしです。
対象手術が増えたことはその通りですが、一気に１０倍以上に増えたというのは誤りです。そもそもの数え方が違います。
例えて言えば、かつては車を軽四、普通、大型、バス、トラック……という分類をしていただけなのに、新しい基準では、車名ごと、レクサス、クラウン、マークＸをそれぞれ１つと数えただけのこと。
また、対象を広げたために、日帰り手術という新しい基準を設けました。
そのために、白内障は、入院給付金５千円の場合、従来の基準では１０万円、新しい基準では５万円というように保障が実質減っているという問題も生じています。
また、「公的な健康保険の手術点数が付いているもの」という基準にしたために、レーシック手術（角膜にレーザーで溝をつけて近視を治す手術）は、自動的に対象外となります。
従来は、「角膜手術」として、対象になっていた保険もあります。