病院経営のために過剰な治療

質問

先日ご相談をしました小説家を目指している者です。その節は大変にお世話になりました。大まかな書きたいことを説明いたしますと、今、医療ミスという話題が世間を賑やかしていますよね。でも、人間なんてミスをして成長していく者だと思うんです。ただ、それが意図的なものだったとしたら犯罪です。
　1995年度保険医療費総額約 27兆円のうち、約 9兆円が、「監査をすれば不正を立証できる可能性の高い請求」とのことです。この中には、病院経営のために過剰な治療を行ったために事故に繋がったケースもあると思うんです。

平たく言うと、Ａという治療方法は安全だが保険の点数が低い、Ｂという治療方法は危険だが保険の点数は高いという場合に、Ｂの治療方法をやったために医療ミスに繋がってしまったというケースです。

　そういったことで、具体的にどのようなケースが考えられるのか（出来れば外科的なもの）、皆さんのご意見をお聞かせ頂ければ幸いです。

回答No.7

hubble · ベストアンサー

色々な回答がされていますが、横レスをしない事がこのサイトの原則ですのでとりあえず聞かれた事の回答を致します。

＞株式会社の病院が出来れば、ますます弊害が生まれというご意見ですが、市場原理が生まれて、それぞれの切磋琢磨するから医療レベルもあがるし、医療ミスも少なくなると言う意見もありますよね？

「競争が激しい地域の医療費は多くなる」これは既に日本においてもデータが出せれています。医療のプロである医療関係者と、素人である患者さんとの間ではあまりにも知識量に差がありすぎます。その結果、医師が過剰検査を行っても、患者さんには本当に必要な検査であったかの判断はまず出来ないと思います。

企業は会社の利益を上げる事が第一の目的ですので、当然少しでも可能性のある疾患が有るならば、全て検査をする事が企業の利益になりますし、患者さんもあまり不満を言わないでしょう。医師が医の心を無くして企業人になり、どのようにしたら一番利益が上がるかを追求したら間違いなく医療費の膨沸します。その結果、現在の日本の医療制度は崩壊し、将来的には高所得者は高度の治療が受けられるも、低所得者は満足な医療が受けられないアメリカ型の医療になります。その様な問題点を鴻池副大臣は全く言っていません。まぁ彼を含めて政治家は高所得者でしょうから、その様になっても全く困らないどころか、一般の人から区別されて高度の居心地の良い医療を受けられると思いますが・・・

「将来の日本の医療制度をどのようにするのか？ 」この問いを無くしてこの問題を答えることは出来ません。
アメリカでは既に株式会社が医療に参入をしています。しかしそのアメリカでクリントン政権の時に日本のような制度を構築する努力をしましたが実現が出来ませんでした。この理由は発表されていますので調べてください。アメリカで上手くいかなくなったやり方を、何故世界で一番良いと評価されている日本で取り入れる必要があるのでしょうか？

医療ミスは、当然高所得者には充分な人員と時間をかけた医療が出来ますので少なくなるでしょう。その様な高所得者を治療する医療機関は高収入でしょうから、当直明けに全く睡眠が取れない状態で通常の診療を強いられる現在の医師とは違ってミスも少なくなると思います。パラメディカルの人数も増やせれば、ダブルチェックも更に確実に出来てミスが少なくなると思います。
しかし低所得者対象の医療機関は悲惨な状況でしょう。当然ミスも多くなると思います。

日本は世界で最も平均寿命が長い事はご存知と思いますが、人口当たりの超高齢者の割合はアメリカの半分しかいません。その理由は、アメリカでは高度の医療を受けた高所得の白人が長命になっている事によります。
どのような医療制度を選択するかは国民の判断ですが、それには世界の色々な国の医療状態を正確に認識する事が絶対条件です。都合の良い事だけを話す政治家、「医師は強者ー叩くべき対象」との先入観念のあるマスメディアの一方的な報道からは大変難しいと思っています。

安い医療費で、待ち時間もなく、十分な人員を使ってミスもない高度の医療を全ての国民が受けられるような制度をどの国が実現をしたと言うのでしょうか？何故帰国した多くの人達が、日本の医療制度は大変良いと言われるのでしょうか？何故WHOは日本の医療制度が世界で一番良いと発表したのでしょうか？ぜひともよく調べてください。

回答No.9

harubo

補足させて頂きます。
大病院は値引が少ないとのご意見もあるようです。
過去には官公立の病院ではお役所故に高い納入価格の施設もあったかも知れません。

しかし今は官公立といえども価格に厳しくなってきています。
民間病院であればなおさらです。
仮になんらかの補助金があったと仮定してもそれが値引きを甘くする理由には
成り得ない程に病院の経営は追い詰められています。
薬価改定の後に納入価格が妥結する時期が遅いのは大病院です。
最後までギリギリの価格交渉を双方しており、病院側はバイイングパワーを
利用して何とか値引きを得ようとします。
そして価格が決定しないまま薬が納入されているのです。
過去１年分の納入に遡って値引きを入れさせるなどは珍しい事ではありません。
薬品問屋は高く売りたいのでしょうが条件の良い病院はかなり少ないです。

一般論になってしまいますがたくさん買う得意先とそうでない得意先があったら
たくさん買う先を安くするのは普通ではないでしょうか。
製薬会社の価格も大きな包装単位ほど仕入れ値も安くなっているそうです。
配送についても小包装の品物を頻回に届けるより大量の商品をいっぺんに
届けた方が効率がいいはずです。
したがって薬品問屋としては大きな病院ほど多少の値引きをしてもトータルとして
十分な利益額を確保できるというわけです。

回答No.8

KIMV

＃５　ＫＩＭＶです。
薬品の購入で大病院ほど値引きが良いと書かれていますが，逆では無いでしょうか？
実際数年前までですが，病院の事務の方と仕事をしていました，ここで薬品問屋の考えることですが，出来るだけ高く売りたいのですよね？
で支払が滞らない程度と言うことですと，大病院ほど補助金が多く下りる為，薬価差益で設けなくても良いわけです。
となると大病院ほど保険点数に近い価格で販売しても支払い能力があるわけです。

実はこの構図は数年前の知識ですが，医薬分離で薬価引き下げのご時世でも，補助金の制度が激変しない限り続いているのでは無いでしょうか？

回答No.6

harubo

具体的な事例を一つ思い出したので追記します。
最近新聞でも報道されていたようですが京都の民医連系の病院での不正請求事件です。やるべき検査を行わずあたかも行ったかのように保険請求していたようです。
検査未実施による見落としが原因かどうか解明されていませんが９０人以上が
亡くなっています。
「民医連」「京都」「不正請求」で検索すると出てくるはずです。

蛇足ですが・・・
今は試薬を保険請求できないので試薬での利益はあり得ません。業者との癒着
ですが開業医ならキャッシュバック、開業医・一般病院なら接待、大学病院なら研究費名目での金銭提供が薬剤使用のインセンティブになっている事もあるかも知れません。
（もちろんキャッシュバックはいけない事になっていますし、接待や研究費も
　一定の制限がかけられているようです）

また薬剤購入ですが一般に購入規模が大きいほど値引き額が大きくなります。
大きな病院系列グループではかなりの値引きがされているとも聞いてます。
（そのような病院ではいち医師の裁量はかなり制限されています。病院の利益に
　ならない薬剤や治療は選択しづらいです）
個人診療所ほど値引きが少ない傾向がありますが支払いが良い施設では値引きも
多めにされるようです。支払いが良いとは売り掛け金を払う期間が短い、具体的に
いうと１～２ヶ月くらいで支払うことを指します。

回答No.5

KIMV

医療機関の不正請求ですか？
この問題はレセプトの審査支払に関係する部分の問題ですので、事務方の問題が多いですね。
医者の治療と結びつくのは町の診療所くらいではないでしょうか？
手術を行う様な病院では，医者と事務方は余り干渉しませんので，現場の医者自身が不正請求に関わるケースは皆無と思われます。
となると，医療ミスは医者の名誉にも関わりますので，無理な医療は行わないと思います。
医者が欲に目がくらむとすれば，製薬会社との癒着による試薬等の投与では無いでしょうか？
実際ミドリ十字のエイズ・肝炎の問題は薬の投与に問題があったわけですよね？

で一般的な不正請求等の問題を下記に記入します。
１，一般的にレセプト作成時のミスで”Ａ”と言う薬を１０錠処方したのにレセプトの記述で１００錠と記入しそのまま点数計算を行い１０倍の点数で請求を上げる場合等がよく有ると言われます。

２，意図的な部分では，薬の飲み合わせでしょうか，Ａ病院で風邪で診察を受け５種類の薬を貰って飲んでいたが直らない為，Ｂ病院に行くと５種類の薬の内１種類飲むのを止めなさいと言われ，４種類の薬を飲むと直りました。（５種類全て風邪薬ですが併用すると，効果が薄れる物が有るそうです。）

３，薬価差益もだいぶ前ですが（今は違っているかも・・・）問題になってましたね，薬のレセプト請求は決められていますが，購入は病院単位で自由だったと思いますが，患者の請求は購入価格で行うという決まりが有りましたが、薬の購入価格は病院が大きくなるほど値引きしない物です。その為町の診療所ほど薬価差益が多いと言われていました。（以前某日赤病院が摘発されていましたが，見せしめでしょう）

上記のような場合の不正請求を見極めるのが，審査支払機関です。
ただ支払については，国保は国保連合会，社保・共済は診療報酬支払い基金で行っています。
審査で以上が発覚した場合は，医療機関の了解の上で修正請求を行います。
ここでの問題が審査です。
委託保険者については審査も診療報酬支払い基金・国保連合会では行っていますが，審査漏れに寛容なのは診療報酬支払い基金です。
まず国保と社保＆共済の決定的な差ですが、現在も問題になっています保険料の未納付者が多いのは国保で，国保の場合個人（世帯）で市町村への支払となる為，支払わない人も出てきますが，社保＆共済は会社等からの支払ですので基本的に未納付者は出てきません。
その為財源で大きな差が有り、その分支払に対し審査チェックも厳しくなります。
ただその問題が表面化したのが、或る社保保険者が審査専門会社に委託し厳密に審査を行ったところ数千万円の不正請求を見つけだし，コスト削減となり審査専門会社の委託費の方がやすいため，委託を開始しました。
この問題で診療報酬支払い基金のずさんな審査体制に批判が集まり出しました。
一方国保連合会ですが，一部のお医者さんが行っていますが、こちらでは別の問題で医者Ａは在る病気にＸ薬剤を使用し審査を行うＢ医者がその病気にＸ薬剤は使わないと判断した場合，保険が支払われないと言う問題がありますが，この場合審査機関での調整と判断が難しくなります。
特に学会等で発表された新しい治療法等の場合によくあります。

お礼

ご返事有り難うございました。
具体的な方法、具体的な事例を細かく書いて頂きまして大変に参考になりました。

回答No.4

harubo

>Ａという治療方法は安全だが保険の点数が低い、Ｂという治療方法は危険・・・

同程度のリスクであればＢを選択する事もあるかもしれません。患者への質問を誘導して
いけばＢを患者自身が選択したと持っていく事も可能です。
保険点数と効果やリスクが同じだが手間がとてもかかる治療法とそうでないものが
あれば手間のかからない方を選択することはありえると思います。
ベテランの医師なら自分の専門分野の治療点数は少なくとも大まかには理解して
いるはずです（患者に窓口負担を説明できるほどかどうかは別ですが）。

保険点数の高い治療は高度なものや新しい物も多いのですが当然医療にリスクは
付き物です。医療ミスは不注意や怠慢から生じる過失性の高いケースが問題に
なるのであってあらかじめ想定された危険率の範囲内（患者にもその旨を説明）
であれば責任は生じません。

過剰診療について
薬の過剰投与が過去に言われましたが最近は値引き額も低くうまみが少なくなりました。
現在は不必要な検査や技術料が多くなっているのではないかと思います。
検査は検査機器も含めて値引きが大きく、しかも中には社員を医療機関に派遣する
サービスをしているところもあり病院経営上助かります。しかも検査にはあまり
文句を言う人もいません。
技術料は○○指導料などという名目で取れるものもあり、元手がかからず稼げる
病院経営にとっては美味しいものです。
どこまでが過剰かの線引きが難しいですが・・・。

不正請求の具体的なケースで分かり易いものとしては
・検査・指導をしてないのに請求した
・一人分の薬を半分に分けて二人に投与して二人分として請求した（主に入院患者）
などが考えられます。
検査・指導をしていないで不正請求しその浮いた分を窓口での
患者負担金額を減らす方に持っていくと言う事も考えられます。
あまり細かく具体的に書くと「証明する原本を見せろ」とか言われかねないので
このくらいにしときます。

昔と違い今の病院経営は儲け難く、医療機関が自損して治療行為を行う事も多いです。

お礼

ご返事有り難うございました。
だんだんと苦しい経営が迫られている中で、病院が自腹を切らないといけないなんてたまったもんじゃありませんよね

回答No.3

yamacat

難しい問題です。しかし、基本的に病院は普通の（良心的）な治療をしていては必ず赤字になる仕組みになっているという事実を一般の人は知っておられないでしょうね。残念ですが、今の医療制度では「もうけ主義に走らない限り絶対にやっていけない」のです。このことは、国公立病院のほとんど全てが補助金でなんとかやっていっている現実から証明できます。みなさんのちかくの「国立・・」「公立・・」っていう病院で名前が変わっているところがあるでしょう。国公立病院で医療に携わる医師は公務員になるわけです。当然、病院の経営によって自分たちの給料は変わりません。よって、その中の比較的良心的な医師が理想的な治療をしてしまったことにより、病院が患者さんの治療費を部分的に負担するなんてことがおきてしまいます、現実に。つまり損です。公立病院なら上の先生におこられておしまいです。しかし、私立の病院ではそうはいきません。上の理事会がそれを決して許しません。つまり、保険で認められていないかぎりどんな有効な治療でも許されません。
　わかりやすくいえば、「この患者さんにはこの治療法が絶対有効なんだけど、保険でけずられるから（病院の損になるから）やめさせよう・・」ということです。もっとわかりやすくいえば、高齢者や状態の悪い人は治療にお金がかかるので早めにあきらめよう・・ってな感じになります。治療をしなければ病院は損をしませんから・・。
　これを聞いてひどいと思われますか？私は違うと思います。国が医療費を削って病院が儲からない仕組みにしているのですから、病院としては自分を守るためにはいたしかたないと思います。健全な医療をしても損をしなければ問題はないのですが、そうでない以上、・・・ということになります。
　これから近い将来に起こりうることを予言します。医療費は4割に。中小の病院はどんどんつぶれていく。医療費が高いので、まともな治療を受けることができるのは、お金持ちなひと、もしくは自分で民間の医療保険にはいっているひとのみ。最近「医療保険充実！」なんてCMを多くみかけませんか？
　日本の医療そのものが社会主義（平等主義）なので、もうなりたたなくなってしまったのでしょうね。お金がないから病院にいけない・・なんか昔に聞いたことばですが、もうすぐに現実になりそうですね。あっでも、アメリカでは現在でもそうですね。そう考えると、自然なことかもしれませんね。

お礼

ご返事頂きまして有り難うございます。
大変に参考になりました。

>しかし、基本的に病院は普通の（良心的）な治療をしていては
>必ず赤字になる仕組みになっているという事実を
>一般の人は知っておられないでしょうね。
保険制度の弊害ですね。

>もっとわかりやすくいえば、高齢者や状態の悪い人は治療にお金がかかるので早めにあきらめよう・・
>ってな感じになります。治療をしなければ病院は損をしませんから・・。
具体的にはどのようなケースが考えられるんですか？
高齢者や状態と言いますとリュウマチとかですか？
「あきらめよう」ということは、治療をしないで死んでしまうと言うことですよね？

僕は医者が悪人なんて思っていませんし、
そんな作品にするつもりもありません。
ただ、今の医療システムにメスを入れられる作品が書ければと思っています。

ご返事お待ちしています。

回答No.2

hubble

ご質問の趣旨と少し違うかもしれませんが、まずその前提に関して少しコメントをします。

＞1995年度保険医療費総額約 27兆円のうち、約 9兆円が、「監査をすれば不正を立証できる可能性の高い請求」とのことです。

この様な記事があったのは数年前だったと思います。この記事は国会で取り上げられ、政府のコメントとして公式に否定されています。またこれを出した出版社のコメントは、「この記事を書いた人物の個人的な考えで、社の正式な考えではない」とのしょうもない返答であったと記憶しています。
niizaさんが書かれた事が間違いが無いとの確証があれば、ぜひその証明された原本を補足してください。

＞平たく言うと、Ａという治療方法は安全だが保険の点数が低い、Ｂという治療方法は危険だが保険の点数は高いという場合に、Ｂの治療方法をやったために医療ミスに繋がってしまったというケースです。

さて本題ですが、現在の医師は良くも悪くも自分が行っている医療の保険点数をほとんど知らないと思います。試しに何か検査、治療が予定された時に医師に「この検査、治療はどのくらいの金額がかかるのですか？」と聞いてみてください。多分「それは事務の方で聞いてください」と言うような返事になり、まず答えられないでしょう。よく言えば、医療方針の決定には医学的な事が優先されるのですが、悪く言えば経済観念が無いとも言えます。
もちろん何でも例外はあるとは思いますが、医療の現実は、患者さんを助ける事が間違いなく優先されています。またミスをして訴えられれば、全てを失う事さえありえます。

日本の医療費は、先進国の中ではほとんど最低の価格になっています。その為２６％の病院で赤字になっています。多くは国公立病院ですが、現在独立採算制の方向が示されています。また今回の医療費値下げで更に厳しい状況になると思います。その様になれば、将来はniizaさんが考えられた事も絶対無いとは言い切れないかも知れません。また株式会社の医療参入が議論されています。そうなると、株主からの圧力で医療が曲げられてしまうかもしれません。

WHOは日本の現在の医療制度が、健康度の達成から見て最も世界で優れた制度と評価をしました。しかしマスメディアは、出来高医療の場合には乱診乱療、包括医療の場合には粗診粗療と報道します。ぜひともniizaさんはその様な先入観念に基づいた考えでなく、事実確認をしてから小説を書かれることを希望します。

お礼

ご返事頂きまして有り難うございます。

>この様な記事があったのは数年前だったと思います。この記事は国会で取り上げられ、政府のコメントとして公式に否定されています。

勉強不足ですね。知りませんでした。

>その為２６％の病院で赤字になっています。
僕の聞いた話では８割もの医療機関で赤字と聞きましたが……。

やはり保険の点数が低いと言うことが問題なのでしょうか？
株式会社の病院が出来れば、ますます弊害が生まれというご意見ですが、
市場原理が生まれて、それぞれの切磋琢磨するから
医療レベルもあがるし、医療ミスも少なくなると言う意見もありますよね？

そういう意見に対しては、思われますか？

回答No.1

Tomy-expo

う～む、難しい問題ですね。
でも、執刀医が診療報酬だけを理由に危険な術式を選択するとは思えないですけど・・・。
そのような医療ミスは医者自らの立場を危うくするものだと思うので、ないと思いますよ。
不正請求のほとんどは過剰診療によるものだと思うのですが、要するにしなくてもいい検査や投薬を行って診療報酬を稼ごうとする悪い医療関係者が行っているものです。このようなことが包括医療を促進させ、本当に必要な医療を行っても病院に収入が見合わない状態を作っている根元です。患者さんに対して、また医療に対して本当に真剣に取り組んで欲しいものです。

お礼

ご返事頂きまして有り難うございます。
>そのような医療ミスは医者自らの立場を危うくするものだと思うので、ないと思いますよ。
そうですか・・・。
ただ、薬剤エイズでは「非加熱製剤はヤバイ」と知りつつ
私利私欲のために使っていたわけですよね

あそこまではいかないまで
薬剤エイズと同じようなことをしているということを
ご存じありませんか？