高額療養費支給申請と疾病手当金請求

質問

現在ソフトウェア会社に派遣社員として勤務しており、社会保険・雇用保険に加入（というのかな？）してます。現在の派遣先・加入は、どちらも今年で６年目になります。

先月、腹部の手術を受け、現在は療養中で欠勤続きです。

そこでお伺いしたいのですが・・・
今後回復して職場復帰した場合は、高額療養費支給申請と疾病手当金請求ができ、
３ヶ月くらいで給付されますが、

(1)このまま職場復帰せずに退社した場合、高額療養費支給申請と疾病手当金請求は　　出来るのでしょうか？
(2)あるいは、一旦職場復帰して高額療養費支給申請と疾病手当金請求を行ってか　　　ら、給付される前に退社した場合はどうでしょうか？

現在の仕事はかなり精神的にキツく、一旦職場から完全に離れて心身ともに療養したいと考えています。また今年夏頃に別の科でも手術の予定があるので、２ヶ月近い休暇を再び取るよりも、退社してきちんと治したいとも思ってます。

そこで・・・
(3)もし退社したとして今年の夏に手術・入院した場合、高額療養費支給申請や疾病　　手当金請求は出来ますか？出来るとすれば申請用紙はどこに請求すればいいの　　でしょうか？
(4)高額療養費支給申請や疾病手当金請求が出来なかった場合、これに代わるもので　他に給付が受けられる制度はありますか？

回答お待ちしています、よろしくお願いします。

回答No.4

noname#16215

＞こういった場合も昨年に引き続き“同一傷病”という扱いをとってもらえるのでしょうか？

治療が完結しているということは、これに対しての受給は終らせているということでしょうか？
一度終了させた申請はそこで終了なので、同一ということにはならずに、新たな申請として処理されると思います。
（詳しくは社会保険事務所に確認して下さい）

「同一傷病で受給が継続される」ということは、“右耳”の鼓室形成術に関する治療に対しての受給が今も継続中であり、尚かつその時の申請内容（傷病名）が「右のみの治療に限っていないこと」（つまり申請している傷病に左耳の治療を含む余地があること）です。

話変わって、今の状態で聴力はどんな感じなのでしょうか。
もしまだ両耳が難聴なら、もしかしたら身障者手帳に該当するかもしれません。片側だけなら難しいかも。医師に確認してみてください。
身障者手帳がおりると、等級に関係なく障害程度を軽減する目的の医療に対して助成制度があります。更生医療といいます。これは指定された医療機関で受けられます。（所得状況に応じて自己負担があります。）

※鼓室形成術が更生医療になるのかどうか、わかりません。
医師か、ケースワーカーに相談してみてください。

傷病手当に代わる助成制度についてはわかりません。

risさんが通院してる病院にケースワーカーがいなくても、別の病院にいるケースワーカーでも相談にのってくれるはずです。

お礼

>“右耳”の鼓室形成術に関する治療に対しての受給が今も継続中・・・・

「継続中」ってどんな状況の場合なんでしょうか？
この手術・入院に対して、職場復帰時に申請したので、給付金もすでにもらっていると書きました。給付についてはそれで終わりだと思っていました。

＞申請している傷病に左耳の治療を含む余地があること）です。
「右耳を手術してみて、結果から『左も手術してみよう』と思えば、聞こえるようになるので手術を勧める」といわれましたが・・・・。

なんだか、勉強不足でいろいろ知らない事が増えてしまったようなので、
頂いた回答を自分なりに整理して今後のプランを立てたいと思います。

いろいろとありがとうございました。

回答No.3

noname#16215

No２で解答した者です。
〈傷病手当金〉についての補足です。

「同一傷病」について１年６ヵ月間まで給付が受けられるというものです。
傷病手当金請求書には傷病名が記入する欄があります。
退社後に起きたケガ・病気には、この制度は当てはまらないということです。
夏の手術と先月の手術と関連はありますか？
もし出来るのなら夏に受ける手術についての傷病名を書けると安心して受けられると思うのですが、先月の手術の傷病名を書き、それが夏までに治癒すると、「入院だ、手術だ」と大変な頃に給付が打ち切られる事態が起きるかも知れません。
医師がrisさんの状態や経過を簡単に記入するのですが、要は、傷病名欄に書いてあることが「療養がまだ終っていません」ということが大事なんです。

補足

昨年の手術は“右耳”の鼓室形成術というもので、今年行ったのは婦人科の腹腔鏡手術なので、まるっきり関連のないものです。
今年夏に行うのは“左耳”の鼓室形成術です。
ちなみに昨年の手術を受けるまで両耳とも難聴でしたが、障害者申請などは行っておりません。

昨年のとこれからのは同一傷病といっても、一旦右耳の治療は昨年末で完結しており、左耳も聞こえるようにするかどうか（手術するかどうか）については私の意思次第で、今回の婦人科のように病状から判断して手術する・しないの選択の余地があまり無いような性格のものではないのです。

こういった場合も昨年に引き続き“同一傷病”という扱いをとってもらえるのでしょうか？

ちなみに昨年手術分はすでに高額療養＆傷病手当の申請を行って、給付も受けております。

回答No.2

noname#16215

以下のことは私の経験上知っていることで、これが全ての説明ではありません。また年数が経過していますので、制度の詳細な部分が変わっていることもあると思います。正確なところは、きちんと問い合わせてください。（説明の都合上、No.1の方と内容が重複してる箇所があります）

〈傷病手当金の申請〉
○「傷病手当金請求書」は、お住まい地域を管轄している社会保険事務所でもらえます。
○給付条件は、継続した被保険者期間が１年以上あり、「待機」（３日連続会社を休むこと）が終了していること。
○「待機」終了（４日目）からのその後が、給付対象期間となります。（但し、給料が出ていると給付されません。）待機後退職しても受給出来ます。むしろ復職すると就労可能とされて、給付期間が打ち切られるかもしれません。ただし、給付期間の記入は医師がするので、書類を書いてもらう時に事情を説明して、打ち切られないように努力する価値はあると思います。
○請求は、お勤め時には会社でしてくれるかもしれませんが、自分でも出来ます。
○医師による記入欄があります。
○わかりやすく、きりよくするために、一月毎に請求するのが一般的。（社会保険事務所へ提出してから、約一ヵ月強で受給出来ました。）
○２ヵ月以上に渡る期間を請求すると、理由書を添付しなければいけません。
○請求権は２年で時効。
○少なくとも初回の請求では、添付書類として給与明細、出勤簿の写しが必要です。

〈国民健康保険での高額療養費〉
○国民健康保険に高額療養費貸付制度はあります。
○「高額療養費支払資金貸付申請書」は、役所の国民健康保険課でもらえます。
○病院にそれを提出するのですが、領収書の計算を締切る時期があるので、いつ頃までかを聞いておいた方がいいと思います。
○この制度を利用されない時は治療費を全額支払いますが、「高額療養費支給制度」があり、領収書を添えて国民健康保険課で手続きすると63,600円（食事代は含まれません）を超える差額分が数カ月後に返還されます。
○一月毎に適応されます。（例えばＡ月の負担額が１０万とすれば適応ですが、Ａ月５万円、Ｂ月５万円の場合は高額療養費制度は利用できません。また、入院と通院は別計算だったような記憶があります。）

〈失業給付〉
○退職理由が自己都合の場合給付は３ヵ月先ですが、それが健康上の理由だと一月でおりることもあります。そこは、職安で遠慮なく退職理由を伝えてみてください。
○失業給付受給中に働くことが出来ない期間が１５日以上続いた時は、失業給付の代わりに傷病手当がおります。（手続要。どういう段取りの手続か、傷病手当がおりた期間の失業給付がどうなるかは知りません。。。）
○傷病手当をもらい続けている時は、職安で最長３年まで「受給期間延長申請」が出来ます。この申請は一度すればよく、必要な書類（職安用の診断書含む）もその時にくれます。後は、働けるようになってから改めて失業給付受給の手続に行きます。

※退職日時が月の途中の場合、その月の健康保険料は、月の最終日が任意継続で会社の保険に入っているか、国保に入っているかで、どちらから請求されるのかが決まります。

退職時のこういった手続のノウハウを書いた本も売っています。一つ持っていると、便利かもしれません。
ゆっくり療養するためにも、お金の出入りを把握しておくのは大切ですよね。
お大事になさってください。

お礼

回答ありがとうございます。

国保加入時の高額療養費請求については分かったのですが、傷病手当あるいはこれに代わるものがもらえるのかどうか、頂いたお二人の回答ではまだよく分からなかったので、もう一度内容を整理して調べようと思っています。

とりあえず、今後の見通しの材料となりましたので感謝いたします。

回答No.1

catwalk

手術終わってこれからは体力回復ですね。また手術するとの事大変ですね。高額療養費も，傷病手当金も復職していなくても請求できます。反対に請求が遅れると，遅延理由書を請求されます。会社の人事担当のところに書類があると思います。傷病手当金は医師の意見が必要です。社会保険事務所〈社保）で書類を貰ってきて，記入して会社の証明を貰って社保に提出します。高額療養費は1ヶ月で計算します。通常63600円＋（かかった医療費－318000円）×１％が自己負担額です。おそらく手術した月が該当すると思います。傷病手当金は1ヶ月単位で請求します。標準報酬月額の6割がもらえます。気休業1日につき計算されます。休んだ日の4日目から支給されます。期間は最長1年６ヶ月です。仕事に戻れる状態，つまり医師が療養が必要ないと認めればその時点で打ち切りです。退職するとして傷病手当金は引き続きモラルことができます。健康保険は任意継続にすると現在払っている額の倍額を２年間払って今の保険に加入できます。夏に手術をするとの事ですが，高額療養費は適用になると思います。傷病手当金については私もちょっとわかりません。雇用保険と傷病手当金は一緒に貰うことはできません。もし傷病手当金を退職後も引き続き貰う場合には，ハローワークで手続きをすれば傷病手当金をもらえなくなった時点で雇用保険をもらう手続きができます。ただ雇用保険は働く意思があることが条件です。最近雇用保険を貰うのも厳しくなってきましたので，まずお体を充分治されることが大事かと思います。お大事に。

お礼

回答ありがとうございます。
頂いた回答を元に今後を検討しようと思います。
ありがとうございました。