交通事故加害者任意保険の治療費支払い拒否

質問

はじめまして。茨城県在住の者です。本年4月25日に当方原付、相手方普通自動車による、同方向進行車両の自動車の左側駐車場左折巻き込み事故に罹災しました。怪我は左手骨折、全身ムチウチ、記憶障害です。それぞれ専門の医院、接骨院にかかっています。
記憶障害について、相手方任意保険（全労済）に了解の上、大病院に　同病院を受診した所、「総合診療科」を案内され検査、現在は「神経内科」で検査・治療中です。ここでは、脳部の外傷は認められず（MRI検査）より専門の病院に行くよう勧奨されましたが、その旨相手方保険会社に伝えた所、「内科は事故とは一切関係ないので治療費は絶対に支払わない。文句があれば訴訟、立証せよ」の一点張りです。上記医院の治療費も支払っていないようです。なお、担当者は医院カルテ類を見たり、問い合わせたりもしていません。
　法的には、一般的に事故因果関係の立証義務は相手方（加害者側）にあるはずだと思うのですが、如何でしょうか？

回答No.3

BOBBY1846

全労災は、特にシビアというか、屁理屈をつけます。
自分もちょうど1年前に０：１００の追突事故を受けまして、
その時の相手の任意保険が全労災でした。

　他の保険会社は民間企業なので、風評被害などを恐れて
すぐにある程度の妥協をしてきますが、その点全労災は第３者の目を気にしませんので
話してくる内容も不合理な事この上ありません。

　ですので、多少は語気を強めても自分の正当性を徹底的に主張する事です。
（ただし、嘘でも「その筋の者」みたいな脅迫めいた事はＮＧです。）

　ちなみに、その時も私はここで色々と相談させて頂きました。
http://oshiete1.goo.ne.jp/qa3588482.html
また、独力で対応するのが大変であれば事故紛争処理センターに相談するのも良いかと思われます。
http://www.jcstad.or.jp/

　最後に。
この度は、お怪我大変でしたね。
体の痛みと共に、先方が突きつける理不尽な物言い。
察して余りあります。
しかし、ここを含めてあなたにはまだ相談できる場所があると思いますので、
めげずに頑張って下さい。

回答No.2

pmmp

原因のはっきりした、外傷については、保険会社も拒否する事はできませんが、特に精神的な治療は、相談者が保険会社に原因を証明しなければ、保険会社も認めないのは当然です。

請求する側が、請求する理由と因果関係をきちんと証明して、保険会社も支払いに応じてくれます。
記憶障害が、事故に起因するかの証明が可能なのかを、主治医に相談するのがいいでしょう。
本来、外傷の主治医からの医療指示での心療内科等への治療なら、保険会社もあまり強気にはなれないのです。

お礼

ありがとうございます。

仰るとおり、外科の医師から紹介状を貰ってから受診するべきだったと思います。

なお、私が現在事故関連で罹っているのは、うつ病などを扱う「心療内科」ではなく、脳機能などを検査する「神経内科」です。

とりあえず、受診からの経緯を診断書の形で発行してもらおうと思います。

補足

補足です。

事故被害にあってから一月位は、「外傷による混乱などから、記憶障害が認められる場合も多々ある。」と、別の医師から言われていたのですね。で、一回上記病院でMRI検査をしました。（異常なし）その際も、「事故後一般的に見られる事なので、数ヶ月しても変わらなかったらまた来て下さい。」と担当医師から言われました。

そして、数ヶ月経っても回復せず、大学の研究にも非常に差し障りがあるため、全労済に了解を取った上で受診・検査をしたところ、会計の段になって、「全労済が治療費を支払わないと言っている。」と病院側から言われました。結局その日は支払い保留にして頂いたのですが、次回診察日に「もし保険会社が頑なに認めないなら、とりあえず立て替えておこう」思って受診したところ、会計窓口で「保険会社一括請求で大丈夫です。」と言われました。

受診の検査性を保険会社が認め、支払い処理をしているものと思っていたところ、平成２０年１２月１８日に「全労済からは全く入金がない」と病院会計窓口から言われました。

私としては、事故後に初めて現れた明らかな傷病があり、その原因の検査、また原因を特定できれば治療しようと思っていきましたので、明らかに事故に起因する受診であり、立証するまでもなく明らか（疑問があれば、保険会社がカルテ閲覧等をした上で判断すべきと思います。）ではないでしょうか？

カルテを見る事もなく、「神経内科」という科の名前だけで、「事故との因果関係は一切ない」と高圧的に断定する全労済には、誠意のかけらもないものと思います。（勿論保険会社が自社の持ち出しを減らそうとするのは当然ですが、それも必要な手続きを経ての事でしょう。全労済には一切それがありません。）

回答No.1

n_kamyi

基本的には立証義務があるのは被害者のほうですよ。
これだけ被害を受けたのですから補償して下さいと請求するわけですから、被害を受けた立証をするのは被害者です。

被害者に立証義務がないなら、請求し放題じゃないですか（笑）

ただ、最近の判例では、被害者に立証が困難なケースであれば、保険会社が免責事由を立証しなければならないという判例が少ないながら出てきています。

お礼

ありがとうございます。私の法認識の勘違い？だったようです。

ただ、「現に障害があり、検査のために大病院を受診した結果、内科扱いの科だった」、そして実際に「血液検査やMRI等、事故に関する幾つかの検査を行なっている」という状況から考えて、全労済の言う「内科は事故とは関係ないから絶対に払わない」は、全く理屈に合わないとも思います。