傷病手当金について

質問

休職期間中の傷病手当金を申請するにあたり、
傷病手当申請書の医師の欄に、産業医のサインをもらって、
書類を健保に出したのですが、
「産業医の指示のみで療養していた期間は支給できない」
「産業医は医療行為が行えないため」
と健保から連絡がありました。

経緯は、
10月に、医師の診断書（うつ病）を会社に提出し休職。
10月～11月は診断書を書いた病院に通い、症状がきつくなったので、自宅療養し、
その後、4月～7月まで別の病院で診察（カウンセリング）を受け、8月に復職。
自宅療養中の期間（12月～3月）は、2ヶ月に一度の会社の産業医との面談のみでした。

産業医は、他の人の書類にもサインしてますよ。
ということだったので、完全にこれで大丈夫だと思っていたのですが、
結果、産業医ではダメだと健保から連絡がありました。

傷病手当金を申請した経験がある方や知識のある方で、
全て受給するにはどうしたらよいかアドバイスをお願いします。

回答No.4

sr_box · ベストアンサー

確かに「保険診療」を受けていない事を理由に不支給決定が出るケースは聞いた事がありますが、私も保険診療でなかったとしても（保険診療であるかどうかは、支給決定する保険者が把握出来るので診療記録と突き合わせて支給不支給を決定します、この一連の流れを形式と呼んでいます）医者の意見としては労務不能であるという見立てなのを無視するのはどうかと思います。
社会保険審査会に相談してみるべきでしょう。
URLを貼っておきますね。

ちなみに休業手当（労働基準法によるものを指していますか？）ですが、労務を提供出来る状態にない者は法律の保護を受けるべき「労働者」ではないという扱いとなりますし、労働の提供を出来る状態なのに使用者の責において「労働してその賃金を受ける」事が出来なかった場合に受ける補償であるので、質問者さんの場合には無理でしょうね。

参考URL：

http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/shinsa/syakai/index.html

回答No.3

noname#185422

はじめまして、ご回答します。経験者です。
会社の総務課に傷病手当申請書があり、月毎に精神科の主治医にその申請書に記載し、総務課に提出してはじめて傷病手当金が支給されます。
ので、正式な形式だとそうなります。
なので、会社の総務課にそのことをする関係者が必ず１人いるはずです。まず、相談して下さい。
又、私の場合、傷病手当金は会社から支給されるものでないので、その都度会社に住民税などの税金は納めに行っていました。
もともと、会社の総務課（職場）との話不足でこのような事態になったので、あなたの方も過失があります。
又、労働組合など会社を休むと手当金が出る場合がありますので、そちらの方も申請してはどうでしょうか。
疾病手当金も労働組合の手当金も誰も言ってくれませんので、自分から申請しないといけないのです。会社、労働組合も冷たいのです。

お礼

はじめまして。
ご回答ありがとうございます。

一応、産業医との面談等でお世話になっている担当者が傷病手当金なども担当しているので相談しています。
実は、健保からの連絡がその担当者へ行き、その担当者から私のところへ連絡が来た。という経緯です。
色々話をしてみましたが、出来ることはないとのことで。。

労働組合関係の手当金は、事故後すぐに申請して受け取っています。
その他の保険関係も（汗）

愚痴ですが・・・（笑）
私の会社は、人を大事にするってことを重視している（はず？）なのに、苦しい状況にいる社員に能動的に手を差し伸べたりしないんだ？
情報を提供するだけでも、助かるのにと感じました。

回答No.2

motoken

傷病手当金は、「業務外」の「傷病」が原因で「労務不能」で「給与が減るか支給がない」場合の所得保障制度です。医師の意見欄は、その裏づけとして健康保険が判断する重要な要素の一つです。そして、健康保険の給付の決定権者は、貴方様の加入している健康保険です。その決定権者がNOといえば、出せないのがスジです。

しかしながら、今回の貴方様の健保の判断として「「産業医の指示のみで療養していた期間は支給できない」「産業医は医療行為が行えないため」」という理由は、「労務不能」かどうかを判断した結果ではなく、形式のみを問題にした事務的な判断のように思います。先に書いたように、健康保険が決定権者なので、医師に治療を受けようといまいと健康保険が「労務不能」と判断すれば、支給しても構いまわないのです。

私見ですが、産業医も社員の健康を判断する重要な職命がありますので、その判断を全く確認しない事もなぜ？と思います。

健保の給付の決定が必ずしも妥当でない場合があり、法律ではその決定に不服がある場合は「社会保険審査官」に口頭又は文書で不服申し立てをすることが出来ます。結果必ず支給できると約束できるものではありませんが、一度ご相談してはいかがでしょうか。
参考にURLを貼っておきます。

最近協会けんぽ（前は政管健保といった）ができて、社会保険庁の組織が変わったので古かったらすいません。

お礼

回答ありがとうございます。

なるほど。
教えていただいた社会保険審査に一度相談してみようと思います。
気持ちの面だけでも納得できれば良いかなと。
ありがとうございます。

回答No.1

jfk26

＞「産業医の指示のみで療養していた期間は支給できない」
「産業医は医療行為が行えないため」
と健保から連絡がありました。

医師と言っても医療機関で診療している臨床医のみで、産業医は認めないと言う健保も結構あります。

＞全て受給するにはどうしたらよいかアドバイスをお願いします。

方法としては

＞4月～7月まで別の病院で診察（カウンセリング）を受け

このときの医師に

＞自宅療養中の期間（12月～3月）

この時期の意見書を書いてもらうしかないですね、ただそれを必ず健保が認めるとは断言できませんが。
診断書は実際に診察をしていないのに書くことは出来ませんが、意見書なら書くことは可能です。
ただ可能ですが医師によっては、診断書として書けないことは意見書としても書けないという考えの医師もいます。
もしそういう医師であって意見書は書けないというなら、残念ながら打つ手はありません。

補足

回答ありがとうございます。
やはり難しいんですね。

投稿後、自分で調べてみたのですが、
「月１程度は診療を受けていること」など、
休職になった時点で、事前に知識を持っておくべきでした。
でも、こういうことって他にも同じ状況の人がいたりするように思えました。皆さんはどうやって情報を得ているのでしょうか。

ちょっと傲慢な考えかもしれませんが、休業の際、会社が詳しく説明しなかったことを追及して、会社の責ということで休業手当（会社の規程にあり、6割支給）を請求することなんて出来るのでしょうか。

傷病手当金についても、自分で見つけて会社に相談したのが、きっかけでした。