子宮がん検診の保険適用について

質問

最近、婦人科のクリニックで医療事務として働き始めたのですが、私の働いているクリニックではすべての患者さんの子宮がん検診を症状の有無に関わらず保険適用で行っています。ネットで他のクリニックを調べると、何か疑いの症状があれば、保険適用のところが多いので違法なのかどうか医療関係者の方是非教えてください。ちなみに先生は、電話再診や時間外診療の請求に関して、患者さんには請求しなくていいけど、保険は請求をかけてということが多いのですが、これも違法ではないのですか？無知でお恥ずかしいのですがお願いいたします。

回答No.1

noname#60992 · ベストアンサー

保険の規則としては、
病気（疑いを含む）がないことには保険適応にはなりません。
監査があった際には、疑いの病名と疑った理由（所見等）がカルテに書いてあることが求められると思います。
現実的には、1年に1回程度の細胞診は保険で行うところが多いのではないかと思います。
>ちなみに先生は、電話再診や時間外診療の請求に関して、患者さんには請求しなくていいけど、保険は請求をかけて
これは、明らかに違法です。　保険請求する際は、「速やかに患者に一部負担金を請求しなければならない」となっていたはずです。
保険医療機関及び保険医療養担当規則第5条及び第5条の2 　　（根拠法令：健康保険法第43条ノ4第1項及び第43条ノ6第1項）　　 　　
第1項：健康保険法の規定による金額の徴収 　　　（一部負担金、入院時食事療養費の標準負担額等）

お礼

詳しくご説明して頂き有難うございます。
他にも不審な点がいくつかあって、このまま働いていていいものかどうか悩んでいたので、これで決心がつきました。
違法な事をしているクリニックでは働けないので、他に移りたいと思います。