障害年金の遡及請求について

質問

家内の「統合失調症」で障害基礎年金を申請したいと思っていますが、「遡及請求」のケースになるのか、「事後重症」になるのか、よく分からないので悩んでいます。。
家内は１９９７年１１月から神経科・神経内科のＡ医院に通院を初め、当初は不眠や不安を訴えて「不安神経症」との診断でした。その後、ずっとこのＡ医院に通っていたのですが、３年後の２０００年１０月ごろから言動がおかしくなり、「統合失調症」との診断を受けました。それ以来、治療方針や投薬内容も大きく変わりました。救急で精神科の病院に２回ほど運ばれたり、１ヶ月ほど入院したりもしましたが、退院してからはまたＡ医院に通院し、現在に至っています。ただ、気分の変動も大きく、ほとんど家事もできず、家族が支えている状態です。
本人がいやがることもあり、障害者手帳や障害年金の申請を最近までしてこなかったのですが、やっと障害者手帳を申請することを本人が納得し、障害基礎年金も申請できないのかと思い、社会保険事務所に行っていろいろ教えてもらいました。ただ、「事後重症」のケースになるのか、「遡及請求」のケースになるのかが、よく分かりません。
Ａ医院では、初診日は１９９７年１１月であり、それから１年６ヶ月後の１９９９年５月にはまだ「不安神経症」であったので、障害認定日には「不安神経症」の診断書しか書けず、それでは障害年金の対象とならないので、「遡及請求」に必要な障害認定日の診断書は出せないとのことです。現在の症状は「統合失調症」なので、「事後重症」として必要な現在の診断書なら書いて頂けるとのことです。
しかし、いろいろなケースを調べてみると、「障害の原因となった疾病名」が「統合失調症」の場合、それ以前の「不安神経症」とは別の疾病と考えて、「統合失調症」と診断された日を初診日とすることができるという場合も見受けられます。もしそうできるのでしたら、家内の初診日は２０００年１０月となり、その日から１年６ヶ月後の２００２年４月が障害認定日となります。その頃もずっとＡ医院に通っていましたし、既にこの時には「統合失調症」の診断を受けていましたから、このように解釈できるのなら、「遡及請求」に必要な障害認定日での「統合失調症」の診断書を書いていただけることになります。
ただ、Ａ医院にこのことを相談しても、「初診日はあくまで内の病院での初診日になる」とのお話で、なかなか理解していただけず、無理なようです。このようなケースでは、やはり「事後重症」の形でしか申請しかできないのでしょうか。初診日がいつになるかは、あくまでＡ医院の判断になるのでしょうか。社会保険事務所でどちらになるのか判断してもらうことはできないのでしょうか。そうしたいと思っても、Ａ医院の診断書がなければ「遡及請求」では申請できないので、「事後重症」で申請するしか仕方ないことなのでしょうか。（納付要件等はいずれの場合も国民年金の第３号被保険者として満たしています。）

回答No.2

kurikuri_maroon · ベストアンサー

ご質問の件ですが、まず、不安神経症と統合失調症の相互因果関係を判断しなければなりません。
障害年金における障害認定基準では、相互の疾患には相互因果関係は認められず、それぞれ個別の疾患として取り扱われます。
なお、不安神経症では障害年金の支給対象になり得ません。
したがって、ご質問の件では結局、統合失調症についてのみ、遡及請求に該当するのか、それとも事後重症に該当するのかを見てゆくことになります。

■ 事後重症
○　国民年金加入中に初診日があること
○　障害認定日（初診日から１年６か月経過後）の時点では「障害認定要件」に該当していないこと
○　障害認定日以後に悪化し、障害認定要件を満たしたこと
○　請求先 ‥‥ 国民年金第３号被保険者期間中の初診は、居住地の社会保険事務所（注：市町村の窓口ではない）
○　必要な診断書 ‥‥ 直近の現症を記した診断書のみ
○　支給開始 ‥‥ 請求月の翌月分から
○　所得制限 ‥‥ なし

■ 遡及請求
○　国民年金加入中に初診日があること
○　障害認定日（初診日から１年６か月経過後）の時点で「障害認定要件」に該当していること
○　請求日よりも１年以上前に障害認定日があり、障害認定日より１年以上経過してから裁定請求を行なう場合
○　請求先 ‥‥ 国民年金第３号被保険者期間中の初診は、居住地の社会保険事務所（注：市町村の窓口ではない）
○　必要な診断書 ‥‥ 障害認定日の現症を記した診断書と、直近の現症を記した診断書の２通
○　支給開始 ‥‥ 受給権発生（障害認定日）の翌月分から。但し、受給権の発生が５年以上前の場合には、いまから５年前までの分までしか支給されず、それ以前の分については時効により消滅する。
○　所得制限 ‥‥ なし

ご質問のケースの場合、統合失調症と診断された日が初診日である、と解釈するのが妥当です（但し、裁定請求時に、この判断が通ることは確約できません。）。
とすると、Ａ医院で統合失調症との診断を受けた２０００年１０月に「初診日」があり、そこから１年６か月経過後の２００２年４月には「障害認定日」があることになります。
そのため、２００２年４月の時点で国民年金法で定める１級・２級の状態を満たしていれば、障害年金の受給権は発生し得ます。

一方、精神疾患の場合、本来の疾患とは違う病名が当初に付けられることが多々あります。
ご質問のケースでは、不安神経症という病名がそうである、と解釈することもできます。
このとき、不安神経症と統合失調症との間には相互因果関係（前述）は認められなくとも、当初から実は統合失調症だった、と判断されるケースもあります。

いずれにしても、どちらであっても、少なくとも２００２年４月の時点で受給権が発生し得ている、とは言えます。
したがって、あくまでも「私の解釈」ではありますが、遡及請求に該当し得ると思います。

問題は、遡及請求の場合、障害認定日時点（２００２年４月時点）の診断書をＡ医院で書いてもらわないとならない、という点です。
セカンドオピニオン先のＢ医院ではこの時点の診察をしていませんから、Ｂ医院では基本的に、障害認定日時点の診断書を書いていただくことはできません。
残念ながら、お話しを拝見したかぎり、Ａ医院との間にラポール（相互信頼関係）が形成されているとはとても言いがたいので、おそらく、障害認定日時点の診断書を発行してもらうことはたいへん困難なのではないか、と思います。
となれば、最悪の場合には、やむを得ず事後重症で裁定請求するしかない、ということになりますので、そのあたりはあらかじめ覚悟されておいたほうがよろしいかと思います。

診断書の記載は必須で、これを書いてもらわない、ということはできません。
カルテや各種証明書類はあくまでも添付書類で、診断書の記載が最優先されます。
Ａ医院からカルテの写しをもらえたとしても、Ａ医院が障害認定日時点の診断書の作成をしてくれなければ、遡及請求はたいへんむずかしいと思って下さい。
また、セカンドオピニオン先のＢ医院や社会保険事務所にはＡ医院に対する強制力はありませんから、Ａ医院で障害認定日時点の診断書の作成をしていただけなかった場合でも、Ｂ医院や社会保険事務所に対して期待し過ぎないで下さい。
なお、カルテや各種証明書類の発行がなされなかった場合には、医院の領収証や公的助成制度の利用控、障害者手帳取得時の診断書等の写しなどを添付書類とすることが可能です。
但し、カルテを含むこれらの添付書類は、あくまでも参考書類としての意味合いしか持ちません。
一方、本人が記載する添付書類である病歴・就労状況等申立書も、非常に重要な意味を持ちます。
統合失調症ゆえの病状の重さを、できるだけ強調して（もちろん、作為のないように。かつ、診察経過と整合性があるように。）申立書を作成することがコツです。

お礼

とても丁寧な説明をしていただき、ありがとうございます。Ａ医院の障害認定日の診断書の重要性がよく分かりました。
Ａ医院はもちろん、２００２年４月当時には「統合失調症」であり、障害年金申請に該当することは認めて頂いているようなのですが、問題は、その日を障害認定日として診断書を作成していただけないことです。初診日はあくまでＡ医院の初診日の１９９７年１１月であり、障害認定日は１９９９年５月であるとのお考えで、その日は障害年金申請に該当しないから診断書は書けないという立場です。奥さんは「そんなことをしたら初診日を改竄することになる」とも言われますので、なかなかむずかしいと思います。
もし、Ａ医院にうまく理由をお話いただける専門家の方がおられたら、多少は意見を聞いてもらえる可能性もあるのかなと思いますが、社会保険労務士さん等でそのような方はおられませんでしょうか。当事者だけでは、なかなか進展しないようにおもいます。
適切なアドバイス、とても参考になりました。ありがとうございました。

回答No.1

maoo2022

以前に障害年金の受給手続きをした経験があります。
申請書類は社会保険事務所に提出しますが障害の認定をするのは社会保険庁であり各市町村の係りにも聞き取り調査を行います。
障害年金の受給の大前提です。
その上で一番大事なのは診断書です。
診断書の書き方一つで認定が左右されます。
文面での私の判断ですがＡ医院の信用度は低い印象ですが。
私なら次のようにすると思います。
まず認定を受けるために必要な診断書を書ける医師・医院を探します。
この場合実績のある医院・医師がそれに該当します。
信頼できる医師が見つかった段階でその医師の診察を受けます。
goo01さんが考えている結果を出してくれそうならその医師に「遡及請求」について相談します。
医師がカルテがあれば何とかなるといってくれるようでしたらその医師に今後は任せるようにするのです。
そしてＡ医院の医師に転院するので「カルテのコピーを下さい」と言うだけです。
医師は診断書を書くのを拒否できてもカルテのコピーは拒否できません。
ここまで進行すればあとは信頼する医師に全てを任せるだけです。
いずれにしても、一生のことです。
慎重に・そして大胆に行動することが肝要です。
まずは信頼できる医師を探しましょう。

お礼

すばらしいアイディアをありがとうございます。Ａ医院とは１０年近くも長くつきあっていたけれど、何かにつけて対応が冷たく困ることばかりでした。薬はびっくりするくらい沢山出すし（他院にきくとそんなに飲んだら病気になるといわれました）、それでいて家族とは本人の守秘義務を理由にほとんど相談にのってもらえないし。今度のことも、「統合失調症」で初診にならないか本人の委任状も揃えて相談に行ったのですが、受付の奥さんの門前払いといった感じで、Ａ医師に会うこともできませんでした。そのため実は以前から別のＢ医院にもたまにセカンドオピニオンとして通ったりしていたので、そちらにも相談してみたいと思います。
ただ、疑問が残るのは、Ｂ医院にＡ医院のカルテのコピーを渡すことができても、自分が診察していないＢ医院がＡ医院のコピーだけで「統合失調症」になった日付から１年６ヶ月後を障害認定日として診断書を書けるのかどうかという問題はあるように思います。（医師は自分が診察していない患者の診断書を書くことを法律で禁止されているので。）また、社会保険事務所にも特別の理由がない限りＡ医院の医証が必要だと言われるように思いますが？とにかくＢ医院に相談してみたいと思います。
本当によいアドバイス、ありがとうございました。