改正された医療保険制度－受診制限はあるのでしょうか？

質問

「変形性頚椎症」と診断され、約２年通院。
４週間に１度の診察と１週間に３回程のリハビリ（現在は頚引と温湿布）通院です。

この４月から医療費が改正され、保険診療の負担が２割から３割になりました。

今回の医療費改正に伴い、保険診療によるリハビリの回数は月８回（２/週）が限度である旨、リハビリ科の責任者から言われました。
　# 自己負担をすれば治療が８回以上受けられるかどうかに
　# ついては聞きそびれています。

実際に、今回の医療費改正により、保険診療によるリハビリ科での受診回数に制限が設けられているのでしょうか？
もし設けられているとすると２年間という長期通院者だけに設けられた制限なのでしょうか？
保険診療に精通されていらっしゃる方からのご回答をお願いします。

整形外科の担当医からは、なるべく回数多くリハビリに通うようにと指導されています。
実際にシステム上は、リハビリ科を受診するには、整形外科からのオーダーが必要です。オーダーが無ければ受診はできないことになっています。

しかし、リハビリ科からは、保険診療での受診限度を言われ、ストレッチ体操でもするようにしたら良いのでは、とも言います。

この件については、リハビリ科から整形外科担当医の方へ連絡をすると言うのですが、整形外科担当医の頭越しの物言いも気になる所です。何か釈然としません。

また今後のため、参考になる保険診療に詳しいURLあるいは書籍等をご存知でしたら、こちらの方もお教え下さい。

回答No.4

djembe · ベストアンサー

保険診療は専門家でないと難解な部分がありますが、私が認識している限り、牽引と温湿布のみ実施するのであれば、回数の制限はなかったはずです。
ただし、月に5回以上受けると、診療報酬が半額になる、つまり、病院の収益が半分になるシステムだったはずです（200床以下の病院）。
（ここからは私の考えですが、病院も人件費などの関係から、儲けの少ないことはしたくないという論理が働いたのか、その責任者の勘違いか、ではないでしょうか）ちなみに月8回が限度となるのは、集団療法という運動（訓練）をした場合です。
いずれにしろ、病院や保険の種類によってシステムが違うかもしれないので、疑問点がある場合はその病院の医療相談か医事科などに尋ねるのが一番かと思います。

お礼

ご回答ありがとうございます。
確かに保険診療は難しく、チョット変だな、おかしいなと首を捻りつつも、言われるがままであることが多いものです。
偶々今回は、事情を説明する時の曖昧さが気になり、どうにも判然としなかったのです。

200床以下の病院では、月に5回以上受けると、診療報酬が半額になるとなれば医療機関としては、利の薄い診療は避けたいと考えるようになるのでしょうか？！
　# 因みに通院中の病院は250床以上です。
　# するとまた診療報酬が違ってくるのかも知れません。

ご説明の「月8回が限度となるのは、集団療法という運動（訓練）をした場合」と言うことであれば、診療内容の変更が行われている可能性もありそうです。

ご回答下さった方々のご助言の通り、一度尋ねて見るべきかもしれません。
大変参考になりました。
ありがとうございます。

回答No.3

hanbo

Ｎｏ１です。今年の４月から、リハビリの回数が制限されるようになりました。ただし、リハビリの治療は何回でも受けることは出来るのですが、診療報酬として請求できる金額に上が設けられていますので、一定回数以上のリハビリ治療を実施しても診療報酬として請求できる金額は同じですので、医療機関としては回数制限をしていると思われます。

お礼

hanbo様
重ねてのご回答ありがとうございます。
今回の受診制限についての話があった時、まず浮かんだことは診療報酬の問題が絡んでいるのではないかと言うことでした。しかしあくまでも憶測でしかなかった為、何かすっきりとしなかったのです。
改めてなるほどと言う思いです。
医療機関は医療を最優先するものと考えがちですが、決してその様な事ばかりではなさそうですね。
リハビリの治療を何回でも受けることができると言うことが分かって安心しました。
ありがとうございます。

回答No.2

noname#24736

私は、昨年に整形外科でリハビリを受けましたが、毎週3回、いろいろな理学療法のリハビリを受けて、何ら、その様な話はなく、全て健康保険が適用になりました。
今年の改正でも、その様な話は聞いていません。

社会保険事務所の話では、針・灸などの東洋医学の関係では、効果が医学的に証明されていないので、週に2回という制限があるそうですが、一般の整形外科では、制限がないということです。

ただ、組合健保の場合、稀に、健保組合独自に、診療内容に制限を設けている場合が あるとのことです。

直接、病院の事務局に電話で確認されたらいかがでしょうか。

お礼

ご回答ありがとうございます。
確かに３月までは、何ら、リハビリの受診に制限がある、と言う様な話を聞いたことがなく、すべて健康保険が適用されてきました。
ご回答にあるように一般の整形外科でリハビリを受けた場合には制限がないとすると、リハビリ科として独立した外来診療科である故の制限なのか、あるいは、稀にあると言われる、健保組合独自に設けた制限と考えた方が良いのでしょうか？

直接、病院に問い合わせれば良いのかも知れませんが、今後のこともあり、多少の躊躇いがあります。
参考になりました。
ありがとうございます。

回答No.1

hanbo

今回の改正以前から、リハビリには週（月）単位での回数が制限されていて、その回数を超える場合には保険が適用になりませんので、医療機関も診療報酬が請求できない治療を行ないません。また、この回数制限は長期通院者に限らず、適用になります。
　保険で制限されている回数以上のリハビリを受けたい場合には、保険適用になりませんので自費による診療となりますが、それを医療機関が受け入れてくれるかどうかは個々の医療機関の判断になります。

お礼

ご回答ありがとうございます。
今回の改正以前からリハビリに週（月）単位での受診制限があったとは知りませんでした。
今年の１月までは、リハビリの内容は頚牽引、温湿布に低周波でした。低周波は皮膚が潰瘍状態になった為、中止してもらったものです。
８回以上／月受診したにも拘らず、支払った治療費からも、ご回答にあるような自費診療であったようには思われないのですが…。