外来管理加算の謎

質問

病気で診療所にかかると、再診時に「再診料」をとられますが、この他にも「外来管理加算」というものも取られるんです。まあ、外来で管理するんで加算されるのか、という感じで一応納得なのですが・・・。

ところが、アレルギー症状で吸入治療をしたり、怪我の消毒やガーゼ交換で再診したときには、この「外来管理加算」がつかないんです。吸入すると点数が安くなり、吸入しないと支払いが増える、という変な仕組みです。傷の処置をする方が、しない方より診療点数が低い、ということです。

はっきりいって、これって変です。納得できません。
何でこんな仕組みになっているのか教えて下さい。

回答No.3

noname#6085 · ベストアンサー

kennedy2さん、初めまして！

医療事務経験者です。

「外来管理加算」について少し書かせて頂きたいと思います。

「外来管理加算」は200床以上の病院では加算されません。また加算対象となる物とならない物とがあります。主な物な次のようになります。

加算対象となる物…診察のみ、指導管理、在宅管理、投薬、注射、特例処置（ネブライザー）、検体検査や病理学的検査、生体検査の呼吸循環機能検査、画像診断

加算対象とならない物…処置、手術（ギプス、輸血）、麻酔、放射線治療、生体検査（超音波検査等、脳波検査等、神経・筋検査、耳鼻咽喉科学的検査、眼科学的検査、負荷試験等、内視鏡検査、ラジオアイソトープを用いた諸検査）リハビリテーション、精神科専門療法

kennedy2さんの場合、「吸入すると点数が安くなり、吸入しないと支払いが増える」と書かれていますが、これは私にも分かりません。もし、この吸入がネブライザー（噴霧吸入）の事でしたら、「外来管理加算」として点数にして52点（520円、この何割かを支払う事になります。国保で３割、社保なら２割の所が多いです。）加算されます。私が思う所では、処置以外に何か加算対象となっているものがあるように思います。（継続管理加算なんてものもありますし、何かの指導管理等発生していませんでしょうか？　投薬内容が変わったなんて事はありませんか？）

「外来管理加算」の定理は漠然としていて、中々はっきりしませんが、その場限りで解決してしまうものに対しては加算対象とはならないようです。（これは自信なし）納得しづらいと思いますが、厚生労働大臣が決めた事ですので、なんとも言えません。もし、この「外来管理加算」を支払うのがイヤでしたら、ベッド数200床以上の病院へ行かれるのが宜しいかと思いますが、反面、再診料が高くなる場合もあります。（200床未満の病院の再診療は59点、200床以上は再診療とは言わず、外来診療料となり、70点となります。因みに診療所は74点です。）※点数１点は10円となります。

この４月から点数の改定が行なわれましたので、上記の点数に変更があるかもしれません。（３月末までの点数を標記しました。）

もし、どうしても納得行かないようでした、その診療所で明細書を見せてもらうなり、どうしてこう言う事になるのかお聞きになるのが手っ取り早く解決する方法だと思います。それらの事に対して説明する義務もありますので、その病院の受付でお聞きになる事をお薦めします。（私も理由を知りたい！）

と言う事で、あなたの質問の直接の回答になっていないかもしれませんが、参考になれば幸いです。

by yama585

お礼

さすがプロフェッショナル。
ていねいな回答ありがとうございます。
だんだん調べるうちに少しずつ理解できるようになってきました。
４月から吸入（ネブライザー）でも外来管理加算が算定されなくなったらしいです。それで、吸入しない方が窓口での支払いが多いという変なことになっているようです。
この点だけが納得いかないという訳です。

回答No.5

hubble

保険点数を決めるにあたっては、多分幾つかの原則があると思います。そのひとつは各科のバランスをとる事が、この原則の一つに入ると考えられます。

さて外来管理加算ですが、これは処置等が多い外科系と、月2回くらい外来に通院をされる内科系のバランスをとった結果です。つまり再診回数が多くこの点数が高くなる外科系の処置には、余り点数をつけない事と考えられます。

この点数の決め方には、医学的な考えより、経済的な考え・・・いかに費用対効果で効率の良い体制が出来るかが、もう一つの重要な事になります。

日本の保険制度は、WHOから世界で最も効率の良いシステムと評価をされていますが、医療費総額は対GDP比で計算すると先進国の中では18位とゆう最低レベルです。医療費に関しては、日本医師会がなんと言おうと、マスコミの論調と違って厚生労働省の力が強いことが推定されます。

少し話が飛びましたが、kennedy2さんが質問されたような保険点数の矛盾は、随所に見受けられます。一つ一つを上げたらキリがなくこの様な事は見つかります。今回の医療費の変更でも、再診回数が多い(つまり重症の患者さん)ほど、点数が減点していくように変更をされました。ここには医学的配慮は全く無く、経済優先の考え方が強く出たものと思います。

ご存知と思いますが、又、今後すべてに包括医療制度に変更される傾向です。これは見方を変えれば、何もしないほうが経営的には良いとゆう同じ危険な側面を持っています。

お礼

簡潔かつ丁寧な解答にお礼申し上げます。
内科系と外科系のバランスを考慮した点数設定
がベースにあるということ理解できました。
でも・・・矛盾していますよね。
良心的な治療姿勢と利益を考慮した経営姿勢とが相反することがわかりました。

回答No.4

noname#6085

再登場です。

No.３で「この４月から点数の改定が行なわれましたので、上記の点数に変更があるかもしれません。」と書きましたが、その事について少し補足させて下さい。

改定内容を調べてみましたが、「外来管理加算」と言う項目が見当たりません。（改定書が手元にあります。）ですので、はっきりした事は分かりませんが、４月から「外来管理加算」と言うのはなくなってしまった可能性があります。（間違ってる可能性があります。現役ではありませんので、お許し下さい。）ただ、４月から初診料、再診料の点数が変更になっていますので、少し書いておきます。

診療所の場合今までの再診料74点が、４月から月１回目の受診の場合81点、2・3回目の受診の場合74点、４回目以降は37点と言うふうに変更になっています。（一律ではなくなりました。）

病院の場合でも同様に変更になっていますが、省略させて頂きます。

４月以降については不明な点が多く、何とも言えませんが、それによってあなたが納得行かない部分が発生している可能性も考えられなくもありません。

という事で、今回は自信なしとしました。私も改定内容についてもう少し勉強しようと思います。

どうも失礼致しました。

回答No.2

hanbo

Ｎｏ１です。推測ですが、この外来管理加算は医師側からの要求で出来た診療報酬項目だと思います。基本的な検査や処置をしない患者には、再診料しか取れないのでそれだけでは医療機関として困るので、というような理由だと思います。再診料は、カルテの管理量的なないようですし、再診療に加算をした場合、基本的な検査や処置と重複することになりますので、別に加算が出来るようにしたのでしょう。

お礼

重ねてのご回答ありがとうございます。
医師側からの要求による項目という訳なんですね。
大変参考になりました。

回答No.1

hanbo

診療の基本的な検査や処置には、それらの診療報酬に手技料なり人件費も含まれているためです。矛盾はありますが、診療報酬は一つ一つの検査や治療行為について、点数をつけていきますので、基本的な検査や処置には技術料も含んだ診療報酬を設定し、それ以外の部分については技術料などを含んではいないので、外来管理加算という名目を「加算」しているのだと思います。

お礼

さっそく回答いただきありがとうございました。
教えていただいたこと、よくわかるんですが・・・。
だったら、外来管理加算やめて再診料に組み込んだら、
と思ってしまうんです。吸入治療した方が、せずに帰した方より安いというのが、未だに納得できずにおります。