帝王切開出産に際しての保険金請求について

質問

私の友人が近々出産予定なのですが初産で逆子が治らないのでこのままだと帝王切開になりそうです。で、彼女は女性のための保険に入っており帝王切開の費用もそれでカバーされるはずでした。しかし妊娠がわかった後に加入したと言う事実を最近聞き、（つまり告知すべき妊娠の事を彼女は隠していたわけですが）こういう場合手術費用を請求したとしてどこまで保険会社は調査をするのでしょうか？大体妊娠3ヶ月のときに妊娠がわかり保険申し込みもすぐにしたそうなのですが。でも申込み時には本当に知らなかったとしらを切りとおせるような気もするのですが。唯一妊娠時期が記録として残るようなものとして私が思いついたのは母子手帳なのですが彼女は保険加入前にもらってしまったんだそうです。また仮に請求したとして、告知義務違反になって契約解除されたとして、その情報が他の保険会社にも伝わりその後他の保険にも入れなくなるということはあるのでしょうか？

回答No.3

Pigeon · ベストアンサー

こんにちわ。
　気持ちは分からなくもないですが、保険金詐欺と紙一重です。保険会社側はそこまで騒ぐことはありませんが、事実が分かれば告知義務違反として契約を解除します。（必ず現在妊娠してますか、と言う問いがあります。）
　請求したときにこれらの事が判明する事があることを十分に認識する必要があります。

　他社に解除情報が伝わるか、ですが、これは基本的には伝わりません。（そのような情報のやりとりはありません。）
　しかしながら、他社で解除されたことがありますか？と言う問いがありますから、ここで「いいえ」と書けば加入は出来ますが、保険会社側に分かればこれも告知義務違反を問われます。

　経過が順調なら改めて加入できます。正規の方法で加入することを促してあげるのがあなたからの親切、ではないでしょうか。

回答No.4

to32

まず、保険会社は、契約者から保険金の請求があった場合には、承諾書をとりつけます。そして、その承諾書を持って医療機関に出向き、診察・治療状況を確認します。
今回の場合は、この時点で告知義務違反と判断を下されると思います。告知書には、女性に対して妊娠をしていますかと設問があり、明らかに提出前に医療機関で診断を下されているのですから支払いを拒否され、解除になると思います。

妊娠がわかってからの加入なら、妊婦保険（妊婦対象）や愛児保険（子供対象）のような保険があるので　普通の生命保険は、正常出産した後に加入すれば　良かったのに。いまさら言っても遅いですれど。

回答No.2

gonta226

これは難しい質問だと思います。
保険会社によってその見解がまちまちだと思いますが、
まず、告知の質問に妊娠の項目があったかどうかですが、
無くても通常、過去３ヶ月、２年、５年の間に医師云々があると思いますので、
告知義務違反になるでしょう。しらを切っても発覚するでしょう。
またその情報が他の保険会社に伝わることは十分考えられます。
そうなると、以後保険の加入は難しいでしょう。
最悪、保険会社ともめて今回限りの条件で給付される場合があるかも知れませんが、この場合以後その保険は契約解除となり、確実に他社に情報が伝わるでしょう。保険会社ともめる事は得策ではありませんし、情報網は想像以上だと思います。妊娠の場合はお金も返りますし(今回のような逆子等で帝王切開の場合は不足するでしょうが）今回は保険を申請しない方が良いように思いますが、他の詳しいアドバイスをもう少し待ってみましょう。

回答No.1

noname#2787

保険の請求には、医師の診断書が必要です。その診断書を書く立場から書きます。
診断書には『初診時』を書きます。色々な告知日時も書きます。ですから、妊娠については初診日時でわかってしまいます。
ただ個人的な感覚ですと、逆子が確定して帝王切開が確定した時が疾患としての確定診断日時なのではないでしょうか？一般に妊娠は健康なものですので、加入時に『今妊娠していますか？』という問いに答えをわざと書かなかったのでなければ、病気ではないから告知義務は無いと言えばいい話のようにも思います。

そのまま請求して却下されたとしても、通常は知らなかったで終わり、契約解除もないでしょうし、他の保険に入れないと言うこともないでしょう。これは個人的に経験しています。契約解除まで至るのは悪質な例に限られると思いますよ。