病棟ミーティングの保険点数の取り方

質問

精神科で働いています。病棟ミーティング（コミュニティミーティング）の保険点数の取り方で分からないところがあるので教えて下さい。

　病棟ミーティングは月に２回～４回、病棟の患者を一堂に集めて、だいたい３０人前後で、入院生活に関しての疑問や医療に関しての疑問について話し合うミーティングです。

　現在、病院はこれをSSTで点数を取っています。点数は80点（裏覚えなので確かな数字ではありません）でそう高い点数ではありませんが、この点数の取り方は正しいのでしょうか？

回答No.4

mina-ma · ベストアンサー

度々＃１です。

＞どこか外に向けて訴えるといいのかもしれませんが、どこに訴えていいのか分からないし…困ったものです。

質問者さまがそれ相当の覚悟をなされているということでしたら、この案件を訴える「外」は各都道府県にある「社会保険事務局」でＯＫです。

昨今話題の「内部告発」ということになろうかと思いますが、＃２で少し書きました「行政指導」を行う窓口がここです。
どのような対応になるかは不明ですが、相談という形でまずはお聞きになられたほうがよろしいのでは？

なにやら「解釈を間違えて、誤って算定し続けていた」といった類ではなく、明らかに「不正」であることを管理職クラスが承知の上で行っているようですが、「不正では？」と言うのではなく「適正なものに変えたい」と訴えることは不可なのでしょうか？

いずれにせよ、ご質問者さまが「外」に訴えても、「内」に訴えても難しいお立場になることは必至です。
がんばってください。

お礼

ゴールデンウィークで田舎に帰省しているため返事が遅れました。今は、帰省先のネットカフェから打ち込んでいます。

　何度も何度も丁寧な回答ありがとうございます。訴える先がはっきりとわかり助かります。
　今後どうするかはもう少し考えたいと思います。

　ありがとうございました。

回答No.3

mina-ma

再び＃１です。

＞やっぱり不正請求ですよね。ん～どうしたものでしょうね？

どうするかは２つに１つです。

請求しないか、要件を満たして請求するかのどちらかです。

質問者さまの勤務先でのお立場は分かりませんが、この算定方法に疑問がわいたなら、然るべき措置を講じるように働きかけることがまず第一と思います。

けっして高くない点数ですが、一回に３０人×８０点＝２４００点（＝２４，０００円）の請求をしているわけです。
誰からも後ろ指さされないお仕事をされるのがよろしいかと思います。

お礼

何度もありがとうございます。

　病院側としては、不正請求であるのを知っていてやっているのだと思います。このやり方を指南したのは病棟ミーティングを担当している臨床心理士です。それをOKしたのは当時の事務長ですし、さらにその上の院長、理事長なのですから。

　そういう上に対してこのことを訴えるのは僕自身のクビをかけないといけません。でも、病院内で訴えてももみ消されるだけになると思います。

　どこか外に向けて訴えるといいのかもしれませんが、どこに訴えていいのか分からないし…困ったものです。

回答No.2

mina-ma

＃１です。

入院生活技能訓練療法とのことですので、対象患者が複数なら１回１５人まででないと当該療法を算定することはできないはずです。
レセプトからは何人で行ったかは判別できませんが、行政指導などが入った際に１５人以上で行っていたということが判明すれば返還しなければならなくなるはずです。
また、実施時間ですが、「患者１人あたり一日につき１時間以上」とありますので、４５分というのも算定要件に当てはまらないと思います。これも行政指導が入れば問題になります。
そしてカルテですが、「要点を個々の患者の診療録に記載」とありますので、印鑑だけではこれも行政指導がはいれば問題になります。

また、入院している患者様全員とのことですが、急性期の患者というのは質問者さまの医療機関では受け入れてないということでしょうか？

いずれにしてもこのミーティングで保険点数を算定するということは正しくないと思います。
詳しい算定の条件は医科診療報酬点数表に記載されていますから確認してみてください。

補足

再びの返事ありがとうございます。

　やっぱり不正請求ですよね。ん～どうしたものでしょうね？

　病棟ミーティングは急性期病棟ではなく、慢性期開放病棟２つ、慢性期閉鎖病棟の全３病棟でやっています。

回答No.1

mina-ma

医療機関に勤める者です。が、ＳＳＴ＝入院生活技能訓練療法で算定している。ということでよろしいのでしょうか？

上記療法として算定していたとすると、まず行う人は「経験のある２人以上の従事者が行った場合に限り算定できる。この場合、少なくとも１人は、看護師、準看護師又は作業療法士のいずれかとし、他の１人は精神保健福祉士、臨床心理技術者又は看護補助者のいずれかとすることが必要である。なお、看護補助者は専門機関等による生活技能訓練、生活療法又は作業療法に関する研修を終了したものでなければならない。」とあります。
そして時間は「対象人数及び実施される訓練内容の種類にかかわらず、患者１人当たり１日につき１時間以上実施した場合に限り、週１回を限度として算定」でき、１回の人数は「複数の患者を対象とする場合は、１回に１５人を限度とする」ことになっており、さらに「精神症状の安定しない急性期の精神疾患患者は、対象としない。」ことになっております。

まだ算定要件は細かくありますが、すくなくとも１回の患者の上限である１５人は軽く超えているようですから上記療法としての算定はできないと思います。また、このミーティングを実施したらその要点などを個々の患者さまのカルテに記載しているでしょうか？カルテへの記載は保険点数算定上必須行為です。これをしていないのに点数算定はできません。

精神保健医が行うのであれば入院精神療法と思われるのですが、これは集団でする療法ではなかったと記憶しており、あと集団の場合は入院集団精神療法もありますが、これも１回に１５人の上限があります。

精神領域は不勉強であったため、手元資料も若干古いものしかなく、ご質問者さまの意図とする者でなかったら申し訳ないです。

ミーティングの具体的内容（病状改善と社会生活機能を回復させることが目的など）やどういった職種の人が行っているかなどお知らせいただけたらもう少し調べられるかな？と思います。

補足

返事ありがとうございます。

＞ＳＳＴ＝入院生活技能訓練療法で算定している。ということでよろしいのでしょうか？
　はい、入院生活技能訓練法でいいです。

　ミーティングの枠組みを紹介しておきます。

回数　１回～４回（病棟によって月１回、月２回、毎週）
時間　本ミーティング　45分（前後にスタッフのみのプレ、アフターミーティング）
対象　病棟入院患者全員
　　　（実質は60%ぐらいで30人～40人）
スタッフ　Dr、NS、PSWorOT、CP（司会）

最近のテーマ
　喫煙所の使い方、薬の種類、物の貸し借り、病棟ルールなどです

　話し合いが中心です。ロールプレイはありません。

　カルテへの記載は印鑑程度で、後は個人記録としてファイルしていきます。