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生命保険の告知義務について

72歳の父の生命保険についてお伺いします。 現在先日受けたがんの手術の入院保険金を会社に請求中です。 今までは申告書のみの保険金は支払ってもらいましたが診断書を必要とする請求は今回が初めてです。 61歳の時に現在の終身保険に入りました。 その際の告知の欄には、20年前に椎間板ヘルニアなどで入院したことなどを記載しました。 子供のころから喘息がありましたが発作は不定期で加入当時はほとんど症状が出ず申告はしませんでした。 しかし、加入後悪化し現在は定期的に投薬を受けています。 今回、請求した診断書には既往症の欄で「喘息、高血圧、糖尿病」とかかれました。 (糖尿病は加入後発病したものです) 母は請求前に心配になり、保険会社の担当者(営業だと思います)や生命保険文化センターに電話して経緯を説明し、保険契約が有効か確認しましたが そこでは加入後10年経っているし、問題はないといわれました。 しかし昨日、「生命保険無料相談会」に行き、ファイナンシャルプランナーからは 「喘息が引っかかりそうなので、すぐに解約するように」と言われました。 お伺いしたいのは 1.これは告知義務違反となって 保険金は払ってもらえないのでしょうか? 2.もし今回の入院保険金が給付された場合、 この保険契約が有効と判断して 今後死亡保険金なども問題なく支払ってもらえるのでしょうか? 現在、がんではなく胆のう炎で長期入院中です。 医療費もばかにならず、もし無効なら無意味な保険金を払わずに医療費に充てたいと母は言っています。 それから、加入当時に喘息で投薬を受けていたかははっきり覚えてないといってます。 長くなりましたが、詳しい方からのアドバイスをよろしくお願いいたします。

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質問を拝読する限り「入院・手術給付金の支払」は問題ない可能性が高いと思われます。 ただし生命保険文化センターが大丈夫と言ったとしても結局は民間企業である生命保険会社が判断するものですので予断は許しません。また「入院・手術」が支払われたとしても契約の有効性も「大丈夫だ」と言い切れない可能性が考えられます。そこで確認しておくべき情報と対策を示したいと思います。 詳述します。 まず当時の告知書には「喘息の告知をしていない」とのことですので、現状のまま診断書を提出すれば会社から見ると「えっ喘息っていつから罹ってたの?」との疑念が生じることになります。これは致し方ないことです。従って会社が事実確認に取り掛かる可能性が考えられます。これは被保険者等の同意を得たうえで病院にヒアリングをするという作業です。プライバシーの侵害として拒否したい方もいると思いますが、約款には次のような規定があります。 「(略)会社からの事実の照会について正当な理由がなく回答または同意を拒んだときは、その回答または同意を得て事実の確認が終わるまで保険金を支払いません」 (※会社により表現相違あり) つまり事実確認が完了しなければ給付金を受け取れないわけですし、拒めば拒むほど「なんかあるんじゃない?」という疑いを招いてしまいます。 今回入院された病院が11年前の告知当時にもかかっていた病院なのか分かりませんが、現在の病院で確認が未完であれば「可能な限り」昔の病院にも追跡確認をします。 しかし、たまに誤解されている方が居ますが、保険会社が興信所を使ったり被保険者側・病院側の意思や権利を侵害してまで「調査」することはありませんのでお間違いなく。 ここで重要なポイントとなるのが告知当時に「本当に告知すべき重要事項が無かったのか、つまり告知日から過去5年以内に喘息の既往歴が無かったのかどうか」ということです。 質問文では >加入当時はほとんど症状が出ず申告はしませんでした とありますので「本当に何も無かった」なら堂々と請求されたら良いと思います。前述のような事実確認があったとしても大変不快でしょうが恐れることはありません。潔白が証明されればきちんと保給付金は支払われるはずです。 一方、告知日から過去5年以内に既往歴があったのに「大丈夫と勝手に判断して告知しなかった」ということであれば懸念が生じます。厳密に言うと告知義務違反の疑いが出てくるからです。質問文中でも >加入後悪化し現在は定期的に投薬を受けて とありますので、この辺の経緯が「客観的に」どう考えられるかということです。実は生命保険医学が用いる統計では疾病群ごとに「どれぐらいの確率で死亡したか」というデータがあるのですが、喘息の死亡率は交通事故死のそれよりも高いのです。日常生活では喘息は身近な病気ですが、保険の世界では「侮れない病気」と看做されるのです。実際、喘息の既往者は新規引受を行わない生命保険会社が多いようです。告知義務違反については後述します。 いずれにしても請求後に保険会社から確認を求められた場合に備えて「告知書の写し」を取り出しておいた方が良さそうです。もし紛失されているなら写しを取り寄せてられた方が良いです。日数はかかったとしても「紛失したので」と言えば送付してもらえるはずです。 より慎重を期すならば喘息で掛かっていた病院から診断書を出してもらうという方法も考えられます。(実現可能性の問題はありますが、保険会社に対抗する手段としては最も有効です) では告知義務違反について。 生命保険文化センターが「10年経っているし問題はない」と回答した根拠は約款に定める2年間の不可争期間を論拠としていると判断されます。 しかし「契約が2年を超えて有効に継続したとき」を満たしても、もうひとつの規定である「会社が解除の原因を知ったときから1ヶ月以内に解除しなかったとき」がある以上、絶対大丈夫とも言い切れません。 約款には「告知義務違反による解除」よりもっと強力な条項が存在します。 「詐欺による無効 契約の締結(略)に際して契約者または被保険者に詐欺の行為があった場合は、保険契約を無効とし、すでに払込んだ保険料は払い戻しません」 ↑これは民法に基づいた規定であり「時効」がありません 告知義務違反や詐欺については判例・学説ともたいへん議論が分かれる側面があり確答がありませんが、概ね次のような整理が行われています。 告知義務違反の要件 ●(略)被保険者が告知書に記載されている被保険者の健康状態に関する重要事項につき不告知または不実の告知を行うこと ●重要事項の不告知または不実の告知が契約者または被保険者の故意または重大な過失によるものであること ●不告知あるいは不実の告知であった事実と保険事故との間に因果関係が存在すること ●保険会社が不告知あるいは不実の告知の事実を不知でありかつ不知であることに過失がないこと ●契約が2年以上有効に継続しておらず、保険会社が解除の原因となった事実を知ってから1ヶ月が経過していないこと ※出所:生命保険文化センター刊保険事例研究会レポート第163号 住友生命 梶浩太郎氏報告より 同様に詐欺無効について。 ●契約者または被保険者に故意があること ●欺罔(相手を錯誤に陥れること)行為があること ●相手方が錯誤に陥ること ●相手方が錯誤に陥り、その結果意思表示(承諾)したこと ●詐欺が違法であること ※出所:同上 整理しますと ◎告知義務違反がないのであれば正々堂々と臨めば良い ◎もし「喘息」について告知義務違反が「明らか」となった場合、今回の支払事由である「ガン手術・入院」については直接の因果関係がないから該当する給付金の支払いは受けられる可能性がある。 ◎しかし故意または過失によって「不告知」をしていたならば最悪の事態として「今回の給付金は支払いますが喘息は死亡率に大きく影響する重要事項でしたので、その不告知が明らかとなった以上、契約はここで解除とさせていただきます」という可能性も考えられます。 ◎「今回請求したら解除されるかも知れないとの考えのもと故意に請求しなかった行為を詐欺と認定して過去に遡って契約を無効とした判例もありますので、「今回の請求をしない」という行為はしてはいけません。 要するに「堂々と請求して後は結果を待つしかない」ということになりますね。スイマセン。 ご質問の2については、今回の請求が「無事に」支払われれば将来の死亡保険金支払はほぼ大丈夫だと推察されます。 なお生命保険文化センターやファイナンシャルプランナー(FP)に相談されたとのことですね。私もFP資格者ですが、FPだけではしょせん素人でしかなく結局は各分野の専門家じゃないと適切な回答が出来ないことが多いのが現実です。最たる欠陥は「保険屋は保険業法、税理士は税理士法によって責任を明確化されているが、FP(だけで)は法的権限も責任もない」ということだと考えています。従ってFPは「教養」だと思っています。 従いまして、結果が出てそれが納得できない場合の相談相手としては紛争処理にあたる裁定審査会を持つ社団法人生命保険協会「生命保険相談所」もご検討いただきたいと思います。参考URLを載せておきます。 良い結果となりますよう祈念しております。

参考URL:
http://www.seiho.or.jp

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質問者からのお礼

いろいろと詳しくご回答をいただき、有難うございました。まったく知らないことも多く、大変勉強になりました。近々、生保協会にも聞いてみようかと思います。1つ質問なのですが、 >◎もし「喘息」について告知義務違反が「明らか」となった場合、今回の支払事由である「ガン手術・入院」については直接の因果関係がないから該当する給付金の支払いは受けられる可能性がある。 と教えていただきましたが、告知違反があった場合、保険契約が無責となり、告知違反の病気と請求の疾病の因果関係がなかった場合でも支払いされない、ということはないのでしょうか?たびたびの質問で、すみませんがよろしくお願いします。

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#6答礼 >今日母より連絡があり、がんの手術保険金がおりたということでした いやー良かったですねー! (と言ってもお父上はまだ入院中のようなので両手を上げてというわけにはいきませんね) 保険はこれで一件落着です。手術給付金が支給されたということは告知義務違反の疑いは掛けられなかったということですから、もう99.99%安心して良いと思います。 終身保険ということでしたが今回の件で遠い将来の「死亡保険金」についても不安は解消されたと考えます。なぜなら上記のとおり保険会社は「告知義務違反の疑いを持たなかった」からです。 既回答では「詐欺による無効」について解説させていただきました。十分な理解のためとは言え、今となっては不要なご心配をお掛けしてしまったと思います。申し訳ありません。 もともと「詐欺による無効」は受療中の不告知や替え玉診査など道徳上の「重い」違反を排除する目的から生まれた条項ですから、今回はもっと「軽い」告知義務違反についての懸念が払拭されたので詐欺の心配も無くなったものと判断いたします。 今回の請求にて診断書に「喘息」の既往歴が記載されていて手術給付金を支払ったのですから、もし将来「喘息の不告知」で死亡保険金を不払とすると#3で述べた告知義務違反要件 >保険会社が不告知あるいは不実の告知の事実を不知でありかつ不知であることに過失がないこと を逸脱します。つまり今回の支払において保険会社に「過失」が生じる事態に至りますから、死亡保険金を不払とするのは会社にとっても「冒険」になります。その意味で遠い将来の死亡保険金の支払についても99.9%大丈夫だと推察いたします。 今回のご相談はこれでいったんクローズとなるのでしょうが、既述のとおりどうか貴方、貴方のご家族の生命保険にも「告知義務違反」の不安がないかお確かめ担ってください。もし傷があれば早いほど修復が可能ですので。 最後にひとつ失礼な表現をお赦しください。 お父上は72歳で「ガン、胆のう炎、喘息、高血圧、糖尿病」をご経験とのこと。残された時間は普通より少ないかも知れません。どうか人生の夕暮れに向かうひと時をご家族で「良い時間」にされますよう祈念いたします。まだ話してなかったこと、聞いていなかったこと。今だからこそ出来ることをなされますように。

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質問者からのお礼

本当にいつも親身なアドバイスをいただいてありがとうございます。tirorinmura1515さんやsato3jokyou10さんのおかげで、今回大変に有益な勉強をさせていただきました。母も喜んでおります。1人っ子なのでこれからもできるだけ両親のバックアップをしていきたいと思います。本当に心強かったです。ありがとうございました。

  • 回答No.6

#4の答礼有難うございます。 >まずは現在請求中の結果を待ちたいと思います 良い結果が出ますように祈念します。もし悪い結果が出たらまたアップしてください。

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質問者からのお礼

今までに何度もアドバイスをいただきありがとうございます。今日母より連絡があり、がんの手術保険金がおりたということでした。会社からは支払い解除の連絡もきていません。請求して1ヶ月何事もない場合は、ANo.3の最後の所に書いていただいたとおり、 >ご質問の2については、今回の請求が「無事に」支払われれば将来の死亡保険金支払はほぼ大丈夫だと推察されます。 と判断してもよいのでしょうか?もちろん詐欺、といわれたらどうしようもないのですが…とにかく、今回のことで大変お世話になりました。ありがとうございます。また何かあったときにはよろしくお願いします。。

  • 回答No.5

#4の補足です。 保険会社の内務経験者の仲間とも意見交換したんですが、次のこともあり得るのでご参考下さい。 >今回、請求した診断書には既往症の欄で「喘息、高血圧、糖尿病」とかかれました。(糖尿病は加入後発病したものです) 「喘息、高血圧、糖尿病」の治療期間の記載があるとして、それが明らかに告知日より後であれば事実確認を行なうという判断をしないのではないか。 つまり11年以上前の申込ということもあるので不可争期間との兼ね合いを考えて「疑わしくなければ」ピックアップされないかも、ということです。 あくまで可能性の一つとして述べました。実際の結果が違うこともあり得ますのでご自身の責任においてご判断下さい。

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  • 回答No.4

#3お礼にて頂いた質問への回答です。 >告知違反があった場合、保険契約が無責となり、告知違反の病気と請求の疾病の因果関係がなかった場合でも支払いされない、ということはないのでしょうか? 結論から述べます。 「因果関係が無いものは支払われる可能性が高い」と思われます。ただし契約の解除はこれと別の問題ですので、もし告知義務違反が存在した場合には業界用語で「支払解除」つまり「今回は支払いますが、契約は解除します」となることは予想されます。 詳述です。 商法第645条に次のように規定されています。 「前条ノ規定ニ依リ保険者カ契約ノ解除ヲ為シタルトキハ其解除ハ将来ニ向テノミ其効力ヲ生ス2 保険者ハ危険発生ノ後解除ヲ為シタル場合ニ於テモ損害ヲ填補スル責ニ任セス 若シ既ニ保険金額ノ支払ヲ為シタルトキハ其返還ヲ請求スルコトヲ得 但保険契約者ニ於テ危険ノ発生カ其告ケ又ハ告ケサリシ事実ニ基カサルコトヲ証明シタルトキハ此限ニ在ラス」 この条項の意は「既に保険金を支払ってしまった後で告知義務違反が明らかとなった場合、保険会社は受取人側に保険金の返還を求めることが出来る。「但し支払事由と告知義務違反の重要事実との間に因果関係がなければ返還請求はできない」ということです。すなわち因果関係の無いと明らかであれば支払う、という解釈。 実務ではこの法理を援用しているということです。 上記の「因果関係の有無の立証責任」は理論上は契約者・被保険者側が行うべきものですが、実務では保険会社がその有無を確認し、因果関係の存在が確認できた事案を「不払」としています。こうした理由により#3のアドバイスを致した次第です。 ここで誤解の無いように整理しますが「今回請求(ガン)と喘息は因果関係がない」という命題と、「喘息を告知していたらそもそも契約成立には至らなかっただろう」という命題は別の次元です。つまりガン給付金は支払われたとしても、喘息の告知義務違反が「明らかとなった」場合には契約は解除され得るということです。 以上をご覧頂いても貴方の心配は払拭できないかも知れません。白黒いずれだとしても最もはっきりする方法は告知書写しと「申込当時に喘息で掛かっていた病院の診断書を取り寄せること」だと考えます。なぜなら、もし後日、保険会社から告知義務違反を疑われた場合に会社に対抗する最強の、そして恐らく唯一の材料だからです。 昔の診断書の取得が可能かどうか分かりませんが、ご一考いただきたいと思います。 念のため今後行動していただきたい順序を列記します。 (1)告知書写し(そして出来れば当時の診断書)を用意する (2)今回請求における診断書に記載された「喘息」について主治医に「医師推定発症日」を明記してもらえないか相談する。これが告知日より前であるのか、後なのかは非常に大きなポイントです。 (3)今回の請求は堂々と行う。(告知義務違反がバレて解除になるのではないか、との動機でワザと請求しなかった行為を詐欺と認定して契約を無効とした判例もありますので。そもそも何のために掛けてきたのか本末転倒ですしね) (4)保険会社からの回答を待つ (5)保険会社の回答と貴方側の見解が異なる場合、社団法人生命保険協会にも相談する 以上が回答です。どのような結果になっても感情的にならず冷静沈着にご対応されますようお願いします。なお保険会社によって対応が異なる場合があり得ますので、私の既述と相違することが合った場合はご容赦下さい。 最後に。 今回の事例を教訓にしてお母様や貴方、貴方の家族の生命保険にも「告知義務違反の気配」がないかどうかご確認されますことをお勧めいたします。 「書かなくて良いと思った」「営業員が書かなくて良いと言ったので信じた」こうした理由で告知義務違反・解除となった悲劇をさんざん見てきましたので。 また分からないことがあればアップしてください。

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質問者からのお礼

何度も詳しくお答えいただいてありがとうございます。難しい所もたくさんありますが、まずは現在請求中の結果を待ちたいと思います。もしダメだった場合はご指示通りに動きたいと思います。本当にいろいろと勉強になりました。心からお礼を申し上げます。ありがとうございました。

  • 回答No.2

#1です。 すこし、訂正です。誤り部分は >1.についてですが告反に問われるのは業法上としては 正しくは 1.についてですが告反として、解除できない場合は 申し訳ありません。

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  • 回答No.1

>保険会社の担当者(営業だと思います)や生命保険文化センターに電話をして経緯を説明し、保険契約が有効か確認しましたが そこでは加入後10年経っているし、問題はないといわれました。 保険会社の担当者の返事は確実性を持ちませんが、生命保険文化センターに確認されたとのことですので、おそらく保険金の支払いはあると思います。 1.についてですが告反に問われるのは業法上としては 契約日(または復活日)から2年を越えて有効に継続した場合。 会社が告知義務違反を知った日から1ヶ月以内に解除を行なわなかった場合は解除できないことになっています(解除権消滅) 但し、保険会社によっては告反に問われる期間は5年というところもあります。 2.についてですが問題なく支払われるかどうかは、がんの手術について請求中とのことですので、近日中に支払われるかどうかの結果が分かりますよね。 胆のう炎については長期入院とのことですが、入院給付金は入院の途中でも請求は可能ですので、試しに、入院してから2週間くらい経過した後に一度、給付金請求を行なってみたらどうですか。(但し、入院証明書は一回につき三千円~五千円かかります。)それで、支払われたら問題ありませんし、死亡保険金にも影響はないと思います。 ファイナンシャルプランナー仰ったことを鵜呑みにするのもどうかと思います。保険会社によって違いがある部分もありますのでファイナンシャルプランナーが全てを知っているわけではありません。 また、お父様が72歳ということですので今年は老人保健は72歳以上が対象だと思いましたが… 患者負担限度額を超えた場合に老人保健から払い戻しがあります。

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質問者からのお礼

早々と詳しいご回答をありがとうございました。母と一緒に読ませていただき、大変参考になりました。

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