高度障害の認定について

質問

父が脳内出血で倒れ、左半身麻痺になりました。
診断書によると、「回復の見込なし」とのことで、トイレも介護無しにはできない状態です。

この診断書を県民共済や郵便局の保険に提出したところ、即「高度障害」と認定され、死亡保険金と同額を受け取る事ができました。

同様の診断書を、住宅ローン保険（A社）、生命保険（B社）、借金返済の保険（A社）に申請したところ、住宅ローン保険と生命保険は、「高度障害に認定しない」という結果でした。また、借金返済の保険については、住宅ローン保険と同じ会社であるにもかかわらず、もっと調査したいという事で回答が保留になりました。

(1)各会社が約款の概要をコピーしてくれましたが、どこもにたりよったりなのに、保険会社により認定されないというのはありえるのでしょうか？
(2)納得がいかない場合、どのような対処をしたらよろしいでしょうか？（仲裁機関等教えて下さい。）

どうぞ宜しくお願いします。

回答No.1

izaya · ベストアンサー

お父様にはお見舞い申し上げます。

まず、簡潔にお答え致します。
（１）保険会社によって○や×がつく、ということは考えられます。高度障害の定義は全社共通ですが、査定するのは人間がするからです。ただし、大抵は複数人が査定を行うので、ケースとしては極めて稀です。
（２）本社または加入者の在住地区の所轄地方裁判所が裁定を受けていますが、公的な機関では問い合わせや仲裁依頼ならば生命保険協会内の生命保険相談所などでも受け付けていますが、やはりそれが得意な弁護士を通せば早いです。
あるいは、まだこの段階では再度の請求申請をすることをお勧め致します。

生命保険における高度障害は以下の状態のみを言います。
１）両目とも視力が０・０２以下もしくは失明したこと。
２）言語・そしゃく機能を完全に失ったもの。
３）中枢神経系・精神・胸腹部臓器に著しい障害を残し、食物の摂取・排便・排尿その後の始末、衣服着脱・起居・歩行・入浴のいずれもが自分ではできずに、終身常に他人の介護を要する状態。
４）両上肢とも、手関節以上で完全にその用を失ったもの。
５）両下肢とも、足関節以上で完全にその用を失ったもの。
６）１上肢の手関節以上、かつ１下肢の足関節以上で完全にその用を失ったもの。
７）１上肢と１下肢の足関節以上で失ったもの。

・・しかも、これらは症状が固定しなければなりません。
この約款上の定義は全生命保険会社共通のものです。共済や簡保はこれほど厳密なものではありません。
お父様の場合は３）または６）の該当の可能性があるかも知れませんが、基準は共通のものであっても査定するのは人間です。診断書の書き方によっては全てのポイントがはっきりとわかるように充足して書かれていない限りは「NO」と判定されます。
一度、診断書を確認して下さい。医師の書き方が悪いこともあります。おそらくはっきりと３）と６）に該当しているとは判断できないような書き方ではないかと思われます。断言できる状態でないとなかなか書いてくれませんが、医師に所見として、別紙に書いてもらえれば最も有効です（約款のコピーに上記○○に該当すると思われる、と一筆＆サイン、印鑑）。確認してみて下さい。そして保険会社に今一度「証明書類がある」と連絡して、調査させて下さい。
調査と言うのは、リサーチ会社が事実関係を調査することですが、その時点で医師にはっきりと言ってもらえれば、支払いされることもあります。

保険会社は公平性に最も気を使っています。従って、支払いも客観的な事実を取り揃えることが肝要であり、ゴネテ払われる、というものではありません。あくまでも上記の状態に客観的に該当するかしないか、という視点が大切になります。

ちなみにお父様の場合は高度障害に該当しなくても、以後の掛け金の免除に該当する可能性もあると思います。合わせて査定されるか、ご相談下さい。

参考URL：

http://www.seiho.or.jp/

お礼

izaya様、ご丁寧にとてもわかりやすいご回答ありがとうございました。母にも早速伝えたところとても感謝しておりました。
確かに診断書をみると、保険ごと指定の診断書で記入欄も違っていて素人の私にはよくわかりませんでした。早速担当の医師に別紙をかいてもらおうと思います。
明日、借金の保険（A社）のリサーチ会社が我が家に来るそうです。何とか適応されるといいのですが・・・。
本当にありがとうございました。また、今後とも宜しくお願いします。