海外旅行保険 義歯の場合

質問

海外旅行中、固い食べ物（ホテルで出されたパイナップル）を噛んだ処、取り外しの出来る義歯の金具が損傷しとれてしまいました。現地の歯科医にかかり応急処置をしてもらって、帰国後、海外保険を付保していた損保会社に連絡したところ、対応も良くすぐかかった費用、日本での費用及び今後の治療予定など知らせてほしいとのことでした。日本でのかかりつけの歯科医に診てもらい、診断書、見積書などを貰って提出したことろ、想定していた費用より高かったのか、損保会社の態度が豹変し、一切保障できないとのことです。
その理由は、体から取り外しのできる物体は体の一部ではないので保険の対象外であるとのことです
約款には確かに「歯科疾病」は対象杯となっています。即ち虫歯とか歯槽膿漏などの治療はダメと書いてありますが、義歯のアクシデントは対象外とは書いてありません。
では、損保会社の細則にそれがあるのかと聞いたところ、無いと言います。つまり解釈であるとのことです。
私にはとても納得いかないのですが、これは損保会社の方が正しいのでしょうか？

蛇足ですが、義歯とか補聴器などは、たとえ取り外しが出来るとしても人が生きてゆく上で欠かせない物だと私は思うのですが、損保会社に言わせるとイヤリングやピアスと同じ物だと言います。

純粋に法律的な是非と、常識的な見解との両面からご意見　、アドバイスをお願い致します。
この、保険会社は　損保○○で、○○に　J　という文字が入ります。

回答No.3

ysmap

個人的な意見ですが、

「年数が経っている事もあり何回か修理しても具合が悪く、歯科医師が修理では限界がある、新製した方が良い、保険でもカバーできるのではないかとのアドバイでしたので、診断書などつけて申請しました。」

※保険でカバーできたとしても金具を付け直す修理扱いではないでしょうか？年数が経って修理では限界があるのでしたらた寿命と考えた方が良いと思います。かかりつけの歯科医師の言われる新製義歯の治療費を保険請求するには無理があるように思います。

「ここから、保険会社の応答ががらっと変わり、現地での物理的な応急処置（金具の調整）、日本における金具の修理も一切受け付けないと言うようになりました。」

※保険の担当者は保険でカバーするのは無理があると思いつつ頑張ってくれたのではないでしょうか？
請求金額が想定からかなり外れていて高額な為（保険外の入れ歯20～30万円位の請求ですか？）、本来の保険解釈に戻したのではないでしょうか？申請書も送られてきたとの事なので旅行中の応急修理と日本での修理代、診断書料の合計（１万円程度）なら保険会社は支払うつもりだったのかもしれません？

回答No.2

ysmap

約款にないことは保険会社との交渉によると思います。
相手の納得する根拠や事例を踏まえて交渉できれば支払われることもあります。

歯科疾病で交渉するのでなく携行品損害で交渉してみてはいかがでしょうか？
（旅行行程中に「被保険者が所有かつ携行する身の回り品が盗難にあったり壊れた場合を補償」）
この場合も転んで顎をぶつけて壊れたのなら支払われる事が多いですが食事をしていて壊れたとなると難しいのかもしれません。（海外旅行中でなくても日常生活で入れ歯の壊れることは多いと思います。）

診断書、見積書などを貰って提出したことろ、想定していた費用より高かったのかですが・・・
※日本で取れた金具を付け直す修理は保険ではそんなに高くないと思いますがいかがでしょうか？
（日本で修理するだけなら1日で終わり、3割負担なら初診、修理、調整で2,000円前後だと思います。）
修理でなく新製する費用を請求されたのでしょうか？

お礼

ご丁寧な回答ありがとうございます。

＞歯科疾病で交渉するのでなく携行品損害で交渉してみてはいかがでしょうか？
そうですね、一度考えてみたいと思います。

＞修理でなく新製する費用を請求されたのでしょうか？
そのとおりです。最初修理したのですが、年数が経っている事もあり何回か修理しても具合が悪く、歯科医師が修理では限界がある、新製した方が良い、保険でもカバーできるのではないかとのアドバイでしたので、診断書などつけて申請しました。ここから、保険会社の応答ががらっと変わり、現地での物理的な応急処置（金具の調整）、日本における金具の修理も一切受け付けないと言うようになりました。

もう少し、考えてみたいと思います

回答No.1

wellow

＞この、保険会社は　損保○○で、○○に　J　という文字が入ります。

Ｊが入るか否かによらず、海外旅行傷害保険で歯の治療は対象外です。

＞私にはとても納得いかないのですが、これは損保会社の方が正しいのでしょうか？

当初、損保会社の担当者が甘い判断をしたのだと思いますが、約款によれば補償外でしょう。

お礼

早速のご回答ありがとうございます。

＞当初、損保会社の担当者が甘い判断をしたのだと思いますが、

私もそう思います。最初に「その義歯は取り外しの出来る物ですか？取り外しできる物は約款上保障の対象外になりますが」と言ってくれたら、それで済んだのだと思います。
当初その確認は担当者からはなく、申請書類に必要事項を書き込んで提出して下さい、現地及び日本でかかった費用の領収書を添付して下さい、日本での治療の診断書と見積書を同封して下さい・・等々かなり煩雑な書類提出や電話のやりとりがありましたので、てっきり保障されるものと思っていました。
次のご回答の方のアドバイスもありますので、もう少し考えて見たいと思います。