高額療養費について・・・

質問

カミさんが、今年の５～６月に出産で入院していました。医療費が、帝王切開と約２ヶ月の入院費で５０万以上（カミさんのみの医療費）掛かりました。３０万以上は高額療養費で却ってくる思っていたのですが、今月、自社の健康保険組合から通知が来て、返還は６月のみで対象金額が約１０万、返還金額は約３万と言う事です。健保に問い合わせましたが、これしか通知がきてないし、分娩費は対象外のようなことも言っていました。
どちらにしても３万では全然足りないような気がします、返還金をかなりアテにしていたので困っています、どなたか教えて下さい。

回答No.3

popoyuri · ベストアンサー

補足がきて良かったです
今後このサイトを同じ理由で訪れる人のためにも
補足にあったことを説明すると、前半の保険区分社保２割というのが健康保険組合に８割払ってもらった残りで、患者さんが払う分です（１００％が１０万なら８万は健康保険組合、２万は患者負担）
後半の保険区分お産１０割というのはお産は病気ではないので保険が効きませんよ　１００％自費で払って下さいという意味です（１００％が１０万なら、１０万全部患者負担）
高額療養というのは保険でまかなったにもかかわらず、高いお金を払った方に返ってくる制度です
ですから、初めから保険外（歯科の矯正や、美容整形、お産もそうです）のものは対象外ということになります
で、６月しか対象にならず対象額が１０万ということは．．．この２１万円は全てが保険対象の金額ではないのでは？
例えば手術前後だけでも個室使ってませんか？使っていたら差額ベッド料が取られます（保険外ですよね）
・私は取られてました　
食費も含めて２１万円になっていませんか？
保険外の腹帯やＴ字帯、レンタル商品（パジャマなど）も保険外です
もう一度これらも除いてみてください
入院なので２割ですから、最近の領収書は点数も出ている事がありますから、その点数を足して２をかけると支払った保険だけの金額になります
たぶんそれが１０万円でそこから６３６００円（さきほど６３５００円と書いてしまいましたがこっちが正解です）を引いた金額が戻ってくる金額で、３万６千円くらいが返ってくることになってるのでは？
窓口で払った合計金額ではなくて、保険で払った金額が６３６００円を超えている分が対象です
帝王切開自体はそれほど高い手術点数にならないので、入院費を含めても１０万くらいだと思います
自社に聞くのが嫌でしたらかかった病院の窓口で聞いてみるといいですよ
今、指をさして説明できないもどかしさがあります（笑）
きっと見て説明したらすんなり分かって頂けると思うので
不明な点は何でも受け付けに聞いてみて下さい
ＴＥＬでも大丈夫な病院もあります
もう一つ大事なことが！
全ての領収書は捨てずに取っておいて税金の申告の時に他の領収書（薬局のも対象になります！）と一緒に数えてみて高額だったら控除の対象になるかもしれません（金額によるので必ずとは言えませんが）
もし控除対象の金額になっていたらダブルチャンスなので奥さんの分だけではなくその保険証に含まれる全ての方の領収書をまとめておいて下さい（月別にしておくと後が楽です）
先ほども書きましたが申告制なので必ず手続きを早めにして下さいね
また何かあれば補足下さい

参考URL：

元外科病院受付＆手術入院患者である自分の経験から

お礼

詳しい助言ありがとうございました。popoyuriさんの回答を参考にもう一度、色々調べてみます。

回答No.2

popoyuri

他にも高額療養の質問がある度に答えてきましたのでそちらも検索して読んで下さいね？
高額療養費の考え方はあくまでも保険対象に対してのものなので、分娩に関するものは対象外となります
ただ、異常分娩に対しての帝王切開は病気とみなされますので対象になります
その際の差額ベッド料、食費、保険外商品、寝具などは保険外なので高額療養の対象外となります
健康保険の対象になった医療費が一ヶ月あたり６３５００円以上であった場合（非課税世帯など別枠がありより優遇されます）それをひいた金額が戻ってきます
難しいことをたくさん書きましたが要するに今回の場合は保険で払った金額が１０万円あった　
そこから高額療養のベースになる金額である６３５００円を引いた
そうしたら約３万円になったということなので合ってます
私も去年手術で入院しましたが、奥さんと同じケースで２ヶ月に渡ってしまったためにもらいが少なかったんです
高額療養費は一ヶ月単位でカウントするので、例えば５月が３万円で、６月が４万円だと合計で７万円払っていても一ヶ月で基本になる金額を越えていないために一円も戻ってきません
逆に一ヶ月で保険で払ったものが７万円だと引き算したものが帰ってきます
そして申告制のものなので必ず手続きして下さいね
不明な点はお答えしますので補足質問下さい
ただ、以上は高額療養費の話
ＶＯＲＴＥＸさんが言ってるのは出産還付金では？
それはまた別ですよ？
保険によっては返ってきません
まずは人事部に聞いてみて下さい
結構戻ってくるはず．．．

補足

回答ありがとうございます。
出産還付金はすでにもらっています。
また、主な支払いの詳細は５月は約７万ですが、６月は約２１万（内訳：入院料、投薬料、注射料、処置料、手術・麻酔料、検査料）が保険区分：社保２割、約１６万（内訳：処置料、検査料、分娩介助料・新生児介補料）が保険区分：お産１０割となっていて、まだ細かい領収書もいくつかありますが、これが主な支払いの大きい分です。
保険区分の違いががよく解りませんが、ひょっとして何か関係があるのでしょうか？
高額療養費の返還分はこんなものなのでしょうか？

回答No.1

yosikun

健康保険の高額療養費は、健康保険の対象になっている治療などについて、その自己負担額（健康保険の被扶養者の場合、通院３割・入院２割）が１ケ月で６３，６００円（低所得者は３５，４００円）を超えた場合、その超えた額について支給する制度です。
　従って、健康保険の対象外となる費用（差額ベット代等）は、いくら高額になっても高額療養費の支給対象にはなりません。また、６３，６００円は、歴月毎に判定しますので、５月の自己負担額の合計が６３，６００円以下の場合、５月分については、支給対象外となります。
　詳しい事がわかりませんので、定かなことが言えませんが、健康保険での治療（自己負担額）がいくらだったのか
病院に確認される（領収証があれば明細がわかると思いますが・・・）と良いでしょう。

ＰＳ　健康保険の被扶養者が出産した場合には、配偶者出産育児一時金（胎児数×３０万円）が支給されます。詳しいことは健康保険組合に確認されると良いでしょう。

　健康保険組合がご本人が納得するように、制度の詳しい内容を説明すべきなのに・・・お役所と同じで、ダメなものはダメという感じできちんと説明してくれないのかな？

参考URL：

http://www.enjoy.ne.jp/~h.simizu/kougaku1.html