交通事故の健康保険適用について

質問

1週間前７０歳すぎの母親が自転車に轢かれて背骨を骨折し現在入院中です。
救急で運ばれた病院では初日に交通事故のため健康保険は使えないと説明されました。
そのあと、加害者が損害保険に入っていたため、その会社と話したところ、患者が
健康保険を使いたい旨を希望すれば病院側は拒否できないと言われました。
そして、現在損害保険会社と病院の間で交渉してもらっていますが、この病院は
院長の意向で健康保険が使えないとのことでした。
適用できない場合、こちらに負担金が発生する可能性があることを言われています。
その場合に備えて転院も視野に入れていてほしいと説明を受けています。
そもそも交通事故の場合の健康保険の適用はあるのでしょうか？
また適用できる病院の割合と言うのはどのようなものなのでしょうか？
救急で入った病院の為、通院になった場合にも備えて転院は考えていたのですが、
交通事故に対する病院の一般的な考え方というのはどのような傾向にあるのでしょうか？
経験、知識がおありの方、お知恵を拝借できると大変助かります。
よろしくお願い致します。

回答No.3

noname#252929 · ベストアンサー

交通事故で健康保険が使えないと言う事はありません。
そんな嘘をつく病院とは喧嘩をするつもりであれば、その病院の所属して居る医師会に電話を掛け、なぜ健康保険が使えないのかを確認されるか、病院を変られたほうが良いでしょう。

交通事故と健康保険に関しては、既に回答されている方の様に、きちんと理解されて居ない方がとても多いです。

まず、
(1)健康保険での、交通事故の治療費の仕組みを書きますが、

１００万円の治療費が掛かったとします。
交通事故の過失割合が６(相手)：４(自分)と仮定します。
健康保険３割負担だったとした場合。
治療者に対して３０万円の請求と、健康保険に７０万円の請求が行われます。

治療者に対して請求された３０万のうち６割になる１８万は、加害者(加害者側保険会社)に請求する事が出来ます。この部分での自己負担は、１２万円になります。
次に、健康保険に請求された７０万円は、ここに過失割合を掛けて、健康保険から加害者や加害者側保険会社に請求が行われます。
つまり、４２万円が健康保険より加害者側に請求されます。

結果として本人負担は、１２万円のみ。
加害者へは貴方への１８万＋健康保険への４２万で合計して６０万円が請求される事になります。

(2)病院側の考え方
病院は、儲かればいいんです。
健康保険は決まりがあって治療行為に対して決められている点数に１０円を掛けた金額が治療費になります。
そして、健康保険は、怪我の内容に対して治療の内容が決められています。
それ以上の治療を勝手に行っても治療費がもらえません。

自由診療は、すべて自由です。
怪我の内容に対して行った治療内容に文句を言う人も居ませんし、そもそも治療の単価も決まって居ませんので、多くの病院は１点当たり２０～３０円を掛け合わせます。
つまり、健康保険と同じ治療をして２倍から３倍の儲けになります。
さらに、治療内容に文句を言う人はいませんから、健康保険で認められない効果の無い投薬なども行える訳です。

例としてあげると、入院患者で黄色い点滴をしている人は、そのほとんどが自由診療で、健康保険治療で黄色い点滴は打ちません。
なぜかと言うと、「食事が出来る人であれば、入院中の食事から必要なビタミンCが取れる。」と言う考え方(病院が出す食事なんですからそれが当たり前ですね。)から、点滴にビタミンCを入れる必要は無い。と健康保険では考えています。
その為、健康保険で治療している人は、点滴にビタミンCが入れられる事はまず無い訳です。
でも、自由診療は上に書いたとおり、医者の自由ですから、どんどんビタミンCなどを入れます。効果なんて無くたって全くかまわないのです。

必要外の治療が出来て、その治療費は健康保険の２～３倍請求出来る。病院としてこんなおいしい客は居ません。
ですので、救急搬送で、交通事故と聞くだけで大喜びするのが私立の病院の特徴です。
そういう病院は、急患で命の危ない普通の患者と、交通事故で足を骨折しただけで生命に危険の無い患者が同時に連絡が来れば、真っ先に交通事故の患者なら受け入れられると言います。
(あなたならこの現実をどう考えるかと言う事です。)

そして、交通事故の場合、大抵被害者に対して、憎悪の感情を持って居てくれますので、自由診療で大損させてやれ！と思って病院の策略に乗っかってしまいます。

さて、ここで上に書いた条件を自由診療に反映させて再計算します。
自由診療の点数計算は、良心的な病院として１点２０円で計算します。

治療費は、健康保険で１００万ですので自由診療なら２００万になります。
健康保険はありませんのでそのまま過失割合を掛けます。
加害者には200万＊6割＝120万　あなたの側は200万＊4割=80万

気が付きました？
健康保険を使って居れば、被害者のあなたの側は12万の支払いで済んだのですが、異議悪をしてやれと、自由診療にすると、80万払わなければならない羽目に陥ります。

大喜びは２倍の利益があげられる病院だけ。となる訳です。

健康保険を使用したほうが確実に支払い額は減るのです。

さらに、自賠責保険と言う物の支払い基準なども関わってくるので、ややこしくなりますが、健康保険を利用して、被害者が不利になる事は一切ありません。

骨折となれば、入院期間は２カ月～それ以上掛かります。
手術代を除いて１月に大部屋の入院費は健康保険で約３０万掛かります。自由診療なら６０万です。
自賠責保険の枠と言うのがあり、被害者に少しでも有利に働くのですが、病院がごっそり治療費を持って行ったら、本来被害者が受けられる筈のそのお金がみんな病院に持って行かれてしまいます。

私なら、即転院としますね。
公立病院であれば、健康保険を拒否する病院はまずありません。

良く考えられて、選択されてください。

交通事故の治療で、健康保険を使わない方が良いのは、とても高度な健康保険で行えない様な高度治療を受けなければならない時以外ありません。

回答No.8

noname#252929

基本的に一つの回答に質問者からの追加質問以外で書くのはしないのですが、面白い方が居るので。その部分書いてお行きます。

病院で請求業務などを行われている方なら、一つの治療内容に対して、健康保険と自由診療の同時併用が出来ないと言う事はご存じなはずなんですけどね。

健康保険は、喧嘩でも、交通事故でも使えます。
これははっきりした事実です。
私自身交通事故で、健康保険や労災を使って治療しましたよｗ
こっちの過失割合は低い物でしたけどね。
私自身交通事故で通算７か月くらい入院して居ましたので、その間交通事故で同じ病室に入院してきた人も何人も知って居ます。
公立病院でしたので、皆健康保険を利用して治療して居ました。
事実として、健康保険は使えるんです。

使えないと言う人の話が本当なんだとすると、私の現実であった話はどういう事なのか？摩訶不思議な話となりますｗ

ただし、健康保険も、何でも支払う事は出来ませんので、私が書いたシミュレーションの中にある相手に対して請求する行為(第三者行為傷害の申請に対する求償)が行われるのです。
これをすれば、健康保険としても、健康保険で支払う内容は、被保険者の過失割合分のみになりますので、健康保険の意義に反しない支払い内容となるのです。
そして加害者の責任分は加害者側に請求して回収するのですから、健康保険も損はしていないとなります。
これは、交通事故であっても、喧嘩であっても同じです。
(被保険者の自分の責任に対する怪我などは、そもそも保険は効きますからね。)

病院が健康保険を使いたがらないのは、先に書いた内容の通りです。
公立病院で健康保険の200％の請求になると言うのは、私が入って居た公立病院での話です。
まぁ、長く入って居ると、医者や看護師、薬剤師、会計の人なんかとも仲良くなりますし、元々公立病院ですから、そういう内容はざっくばらんに話をしてくれます。
そういう所で実際に私自身が経験している内容ですからねｗ。

出来る出来ない論から言えば、私自身が実際にそれで治療を受けていたのですから、出来ないと言う話は無いんですよ。
外国人でも無く、日本で事故に遭い、日本で治療した日本人の話ですからねｗ

健康保険に切り替えると言って、嫌がるのは、そのほとんどが私立の病院です。
その理由は前に書いたとおり。
患者の治療より、利益優先と言うのが大変残念なのですが、現実でもあると言う事です。

私立の病院では、大きな出血して居るでもなく、救急車で運ばれた人には、駆けつけで、ビタミンCの入ったブドウ糖の点滴を、２本。居酒屋の突き出しの様に出される所もあると聞きました。
健康保険じゃ認められません。必要も無くても入れます。
そして、そんな物は健康保険では認めません。

残念ですがそんな病院も多くあると言うのが今の病院の実態となります。

人を呪わば穴二つと言うことわざがありますが、元々事故なんて起こしたくて起こす人はいません。
そういう人を呪うと、自分も失敗すると言うのが、現実にありますので、その部分は良く考えて選ばれる事をお勧めします。

お礼

２度もご返信下さってありがとうございます。
とても勉強になります。
今回は相手が10代の男性でこまめに見舞いにも来る誠意を見せてくれています。
もちろん、痛みに耐える母の様子を間近で看護する娘としては
どうして若い俊敏な側が高齢者を避けてくれなかったのかと思ってしまいますが、
若い彼がこの経験をこれからの人生の糧にしてくれることを願っていることも事実で
恨む気持ちはまったくもっていません。
ただ、私が初めての経験で無知なもので何を選択するのが一番誰にとってもいいことなのかと
勉強の為に発信させていただきました。
今回の病院には保険の件をおいても不信感を持つことばかりだったので
それも含めて転院を考えています。きっと、そういったところはすべてにおいて何かしら
あるのでしょうね。人生勉強になりました。
転院先の選択等まだまだ難関が待っていますが、ふとした質問にたくさんの回答をいただいて
一人で肩肘張っていたのがふっと抜けました。本当にありがとうございました。

回答No.7

umigame2

保険屋です。
色んな意見が出ていますので、ここらへんでまとめたいと思います。
交通事故でも健康保険は使えます！

昭和43年旧厚生省から各都道府県に対して、次のような通達が出されています。
「自動車による保険事故については、保険給付が行われないとの誤解が被保険者の一部にあるようであるが、いうまでもなく、自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変りがなく、保険給付の対象となるものであるので、この点について誤解のないよう住民、医療機関等に周知を図るとともに、保険者が被保険者に対して十分理解させるよう指導されたい。」

つまり「当然使えるもの」なのです。
被保険者が健康保険証を提示した場合は、医療機関はその使用を拒否することはできません。
健康保険の使用を拒否することは、被保険者の権利を侵害することになるからです。
頑なに拒否するような悪徳病院は、厚生労働省に指導してもらいましょう。

なお、自賠責保険の枠（120万円）の取り崩しは早いもの勝ちです。
被害者が健康保険を使って、その自己負担分を自賠責保険に請求するのは何も問題ありません。（というか、皆さんそうしています。）
保険者は「第三者行為による傷病届」により、損害賠償請求権を代位取得して、保険適用分を加害者に求償しますが、これは加害者の自動車保険でカバーできる話です。

今回は相手の保険会社が一括払い対応をしていますが、もし被害者の過失のほうが大きい場合は、相手の保険会社は一括払い対応を行いません。
そういうときは、自賠責保険に被害者請求をすればよいわけですが、健康保険を使わないとあっという間に自賠責保険の枠（120万円）を食いつぶしてしまいます。

健康保険を使ってできるだけ治療費を圧縮するのが、かしこいやり方です。
自由診療は病院に儲けさせるだけです。

お礼

なるほど！治療費を圧縮する、よく理解できました。
ありがとうございます！

回答No.6

noname#144293

ＡＮｏ．４です。お母様が大変な時に、私も他の回答者様にケチを付けるつもりはありませんが、みなさん本当に分かって答えておられるのでしょうか？ 私は昔、病院に出入りしていて、実際にレセプトも作成していましたので、素人の意見にばかり思えて仕方がありません。

まずＮｏ．３さんの健康保険での治療のシュミレーション。一見、納得のように思えますが、あれは紛れもなく健康保険と自賠責保険の併用です。つまり、病院と保険会社とで話が付いているので、保険者から保険会社に請求が行くのです。保険者は健康保険と自賠責の併用だと分かりますし、保険会社はうかがい知っているから請求に応じるということです。ですから、決して健康保険単独での治療ではないということです。

また、自費でも通常は治療費の１．５倍～２倍です。儲かれば良いと無茶な投薬や治療などすれば、いくら自由診療とは言え、今の時代では問題になるでしょう。病院はどのような診療をおこなったのかを書面で開示しなければいけませんので、病院の存続に関わるような無茶なことはしないでしょう。
また、保険で治療している入院患者にビタミンＣ（アスコルビン注射液）を投与しないとありますが、これも絶対ではなく、口腔摂取できない患者などは理由を記載すれば請求できるのです。

そして、一番重要なのは、「交通事故の患者に保険治療を受けることが出来る」ですが、ここが医療の解釈であって、受けることが出来るということは、受けられないこともあるとも言えてしまうのです。仮にこれがまかり通ってしまうと、自賠責保険での治療の意味がなくなってしまいます。交通事故は怪我や病気ではなく、第三者によって引き起こされたものです。これまでも健康保険で給付してしまうと、保険制度はたちまち破綻してしまうことでしょう。ですから、第三者行為である交通事故は保険給付外なのです。

とにかく、お母様が早く良くなることが一番ですが、そのためにも、病院と相手側の保険会社と納得のいくまで話し合って、相手側の保険で治療してもらうようにしてください。

お礼

見知らぬ母のことを気遣って下さって本当にありがとうございます。
急な入院にあたっての雑多な応対、食事の介助と言った看護、仕事との兼ね合いなど
心身ともに疲労がピークの時に気遣いのお言葉を頂けると本当に心がほぐれます。
本当にありがとうございます。
保険のことはゆっくりしっかりと検討します。

回答No.5

eroero1919

おおむね＃3さんの回答が正解だと思います。かなり強烈に間違った回答もありますね。人様の回答にケチをつけると削除対象になるのでやめておきますが、私からは「＃3さんの回答が正しい」といっておきたいと思います。

交通事故における健康保険証の扱いについては、厚生省が「医療機関は交通事故の患者に対して保険証治療を拒んではいけない」と通達を出しています。これがなんと昭和45年だかそのくらい昔の話なんですな。お役所の通達というのは一度出されたらそれを否定する通達が出るまで生き続けます。
というかそもそも医療機関は患者の治療の求めに対して正当な理由なく拒否してはいけないと医師法だったかなんだったかで決まっており、保険証で治療を受けたいというのは治療を拒否する正当な理由には当たらないとこれまた厚生省が明言しています。
手元に資料がないので、年代とか法律関係があやふやですが、内容については自信ありです。

んで、医療機関が保険証利用を拒否する理由は＃3さんのおっしゃるとおりで、要するに保険証を使われるとレセプト1点あたりに10円しか請求できないけど、自由診療にしたら最低でも15円、だいたい20円くらいは請求できるからです。
病院に入ってくる金額が少なくとも1.5倍、2倍から最高3倍まで請求できるとなったら医療機関はがっぽり儲けようと考えてもおかしくはないでしょう？病院側が「院長の意向です」と説明しているのが証拠です。病院側は決して「厚生労働省のお達しなので」とはいわなかったでしょう？

さて、今後のアドバイスですが、転院を勧めます。転院して、保険証対応してくれる病院を探しましょう。
今回の相手、つまり加害者は自転車ですよね。自転車なら車ではないので自賠責から補償はされません。相手の保険は個人賠償保険か何かで対応することになっていると思います。
で、ここから重要なのできちんと読んでください。
もし全額自由診療にすると、過失相殺などで減らされる治療費の補てんは、慰謝料から差し引かれます。
保険証治療なら、治療費そのものを半分近くまで圧縮できるのですから、仮に過失相殺などで慰謝料が差し引かれてもその金額が少なくて済む、つまり受け取れる慰謝料の金額が多くなるということです。

いやらしい話ですが、病院は「1円でも多く受け取りたい」、保険会社は「1円でも支払いは少なくしたい」というのが本音であるのは事実で、ですからそこでいま綱引きがされています。
その中で、「私も1円でも多く受け取りたい」なら、保険証で対応してくれる病院にしたほうがいいです。

繰り返しますが、厚生省（当時）は「使える」というお達しを出しています。ただ、病院が嫌がってそれを拒否しているのです。まあかつては日本医師会といえば我が国でも最も影響力のある圧力団体でしたからね。結構平気で「ウチは交通事故で保険証は拒否します」っていう病院はあります。

お礼

そうなんですか！昭和45年・・・、そんなに昔から。
教えて下さってありがとうございます。
保険のことを置いておいても、医師の対応や病院の事務的なこと
ナースの看護など、この一週間でその病院にはすっかり不信感を持ちましたので
転院に向けて動こうと思っています。
本当にありがとうございます。

回答No.4

noname#144293

交通事故は喧嘩で怪我をしたのと同様に、「第三者行為」と言って保険適用外となります。ですから、原則は相手側の損害保険や実費で支払ってもらうべきものです。ですから、搬送された病院で保険は使えないと言われたのは当然の説明となります。

では、どのような場合に被害者の保険を使うことがあるのかですが、一つは加害者が損害保険に加入していない場合。その場合、加害者側からすれば、被害者の保険を使ってもらうことによって、本来１０割（全額自費）払わなければいけないところを、一部負担金（２～３割）で済ませたい場合です。
あとは、被害者側に重大な過失がある場合で、相手側の損害保険から治療費が出ない場合が考えられます。

しかし、今回の場合は、病院の院長の意向で交通事故は健康保険適用しないとのことですから、不可能と言えるでしょう。これは、病院が治療費を国保や社保の保険者に請求した際、保険者にチェックされて返戻（へんれい）といって、差し戻される可能性があるからだと思います。差し戻されると、その分の治療費が病院に支払われるべき月に入って来ないのですから、保険を変えるなり、病名を変えるなりして月遅れで再請求しなければいけなくなりますので、少なからず手間と損害を被ることになります。自賠責だと確実に入るわけですから、病院としてはそのリスクを防ぎたいということでしょう。

お母様の事故がどのような過失相殺になっているのか分かりませんが、自転車に轢かれて背骨を骨折ということですから、お母様に過失があるとも思えません。背骨を骨折といえば大怪我ですので、後々のことを考えても、相手側の保険で治療してもらうようにした方が良いと思います。

どうかお大事になさってください。

お礼

回答ありがとうございます。
そうなんです。母の過失は一切ないと信じています。
そして後遺症が残らないようにしっかり看護していきたいと思っています。
思いやりのある言葉本当に感謝致します。
ありがとうございます。

回答No.2

habburu

習った範囲ですが。
健康保険法
http://law.e-gov.go.jp/htmldata/T11/T11HO070.html
第四章　保険給付の
第一節　通則（第五十二条―第六十二条） の57条

交通事故の「被害者の方」は健康保険を使って治療を受けることが
できます。（労災に該当する場合を除く）
但し、「第三者行為による傷病届」をできるだけ早く
保険者（保険証の保険者名称をご覧ください）へ出す必要があるそうです。

70歳の方は負担2割でしょうか。
普通なら残り8割を保険者が病院へ支払うことになりますが、
交通事故で健康保険を使った場合は、
保険者はその8割分を加害者側へ請求するのです。
「損害賠償請求権の代位取得」

私の解釈では
もし被害者が健康保険を使って治療したとしても、
本来は、加害者が被害者の治療費を負担すべき、
保険から支出する必要ない、その分は加害者から取り立てよう
ということになるみたいです。

治療費をもらい損ねるリスクを避けたいと考えたら
健康保険を使えませんって言っちゃうかもしれませんね。病院は。

回答No.1

mimazoku_2

詳しいことは知りませんが、以下の事が言えます。

交通事故の場合、加害者が「健康保険を使って欲しい」などと言った場合、狙いは、「人身事故ではない、扱いにする」事です。
つまり、被害者側にも「損害を被って貰おう」という意図からです。
被害者側が健康保険を使うと、「単なる自損事故」扱いになってしまい、「損害賠償が減額」されます。
言い換えれば、被害者側に過失が無いのに、「過失が発生する」事になります。

からくりは、こうです。（単純に説明すると）

健康保険を使わない場合、２００万円の治療費が必要だったとしましょう。
健康保険を使えば、２割負担で、４０万円となります。

損害保険会社の支払いは、２００万円→４０万円になり、営業所を超えた判断を必要としなくなります。
また、「人身事故」から「物損事故」扱いで済むので、損害保険会社としては、支払い保険料が小さくて済みます。

「背骨を骨折」ということですから、相手にきっちりと治療費を払ってもらうには、「健康保険を使わない事」です。

「健康保険を使って」というのは、昔からある手法で、必ず後でもめ事になります。
だから、絶対に使わないようにしてください。

もし、使ってしまうと、あなたが裁判に訴えることが出来なくなります。
「人身事故」に健康保険を使うと、あなたが「健康保険組合を騙した」ことになるので、「詐欺罪」が成立し、かつ、有印紙文書偽造（だったかな？）などで、訴えられることにもなりかねません。
そうなると、損害保険会社の思うつぼにはまり、あなたは泣き寝入りする事になります。

損害保険会社は、どんなに汚い手段を用いても、自分達が有利になるように話を持ってきます。
ですので、「健康保険は絶対に使わない意思表明をする」事です。