健康保険に係る損害賠償請求権の代位取得について

質問

健康保険に係る損害賠償請求権の代位取得について

健康保険法を勉強しているのですが健康保険に係る損害賠償請求権の代位取得についてよく分からない部分があります。

健康保険の給付事由が第三者の行為によって生じた場合で保険者が保険給付を行った時、保険給付を受ける権利を持つ者が第三者に対して有する損害賠償請求権を保険者が取得した場合、『保険給付を受ける権利を有するものが第三者から同一の事由について損害賠償を受けた時は、保険者は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる』・・・・とあるのですが、この『　』の中が具体的にどのような状況を指すのかがよく分かりません。

私なりに考えた答えは、

例えば交通事故が発生し被害者Aと加害者Bが両方とも怪我をして治療費の一部を協会けんぽに請求する場合、
（１）協会けんぽが被害者Aの治療費に対し保険給付する。
（２）協会けんぽはこの保険給付に関し、被害者Aが加害者Bに対して持つ損害賠償請求権を代位取得する。
（３）一方、加害者Bの治療費についてBから保険給付の請求があった場合は、協会けんぽは（２）で取得した損害賠償請求権の価額に達するまではBに対し保険給付を支払わなくて良い。

この（３）が『　』の具体的内容を示すものと理解しましたが正しい理解でしょうか？

よろしくお願いします。

回答No.2

sj_tomo · ベストアンサー

＞、『保険給付を受ける権利を有するものが第三者から同一の事由について損害賠償を受けた時は、保険者は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる』

　つまり、損害賠償の治療であっても、健康保険の規定に定められている治療費の支払いを拒否する適確な理由がない場合は、保険者は組合員の治療費を支払う義務が出てきます。
　ただし、その中で加害者に対して請求できる金額（損害賠償金）は、元々加害者が支払うべき治療費ですから、健康保険組合は、治療費を医療機関等へ支払うことで、いわゆる「立て替え払い」をして、加害者へ請求できる分を請求するのです。

　例えば１００万円の治療費を保険者が支払ったという事故で、その事故の被害者の過失割合が３０％とすれば、加害者に対して｛１００万円×（１－０．３０）｝＝７０万円の請求権を持つのです。

　ただし、「保険給付を受ける権利を有するもの」つまり、交通事故の被害者（患者）が、「第三者から同一の事由について損害賠償を受けた時」つまり、被害者以外の第三者、言い換えると加害者本人や加害者加入の自賠責保険・任意保険等から、「同一の事由について」つまり、交通事故の賠償金として治療費の支払いを受けた場合は、「保険者は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる」つまり、「加害者等から支払いを受けた金額分は、治療費を二重に支払う義務はない。」ということになります。

　上記事例の場合で、健康保険組合に１００万円の治療費支払い義務があったとしても、そのうち５０万円を加害者が支払った場合は、被害者が加害者から支払いを受けた５０万円の支払い義務はなくなるという意味です。
　結果的に残金の５０万円は支払わなくてはなりません。
　この場合の第三者の行為に起因する求償可能な金額は３５万円｛５０万円×（１－０．３０）｝となります。

　法律は意味を理解することが大切ですので、あまり難しく考えないようにしてください。

お礼

大変分かりやすく丁寧な解説をいただき本当にありがとうございました。
心より感謝致します。

回答No.1

ji-ba

交通事故の場合、私なりの解釈ですが、被害者Aが加害者Bに治療費の請求と保険給付請求をした時、仮に治療費が２００万円とします。が、うち１２０万円は、加害者Bの自賠責によって支払われるので、残額８０万円が、保険者の支払となる。支払額が２００万円であっても、自賠責の支払限度額１２０万までは、保険者は支払の責を免れる。でしょう。

お礼

ありがとうございます。
私が交通事故を例に出したばっかりに自賠責の話がからんでしまい、問題をややこしくしてしまい恐縮です。

例えば単純に加害者Bが被害者Aに危害を加え結果的に両者ともに治療を要する状況となった場合はいかがでしょうか？（Bに損害賠償責任があるとします）
この時、Bが治療費代を健康保険に請求した場合保険給付はあるのでしょうか？