保険会社が、検査を「自費で」と譲らないのですが・・・・・

質問

保険会社が、検査を「自費で」と譲らないのですが・・・・・

約５ヶ月ほど前に交通事故に遭い、鎖骨骨折しました。
医師が言うには、現在は治癒過程だそうです。

事故直後に耳が痺れるような感覚があって、
そのことを医師に伝えたときに「頭を打ちましたか?」と聞かれ、
私は「覚えていない」と答えました。
それで、そのときにCTとMRIの検査の話が出たのですが、
ほどなくして症状がほとんど無くなってしまい検査の話は立ち消えになっていました。

現在、症状は軽いものの、
肩から首にかけての張り、
腕から指先、背中から足の指先までの痺れ、
頭痛、・・・等が、時たまあります。

その件を医師に伝えたら「CTとMRIの検査をしますか？」と言われたのですが、
保険会社は、事故から日数が経っているので因果関係が疑わしいとのこと、
自賠責の方で認めてもらえないかもしれないから、「自費（健康保険）で」と言われました。

診断書の結果で、認められると判断した場合には医療費として支払われるが、
もし認められないような場合には、示談金で補填したいとのことです。

この説明に納得がいかなかったので、
「医師が、『事故の因果関係は否定できないので検査します』と言うなら問題ないのでしょう？」と聞いたところ、
保険会社からは歯切れの悪い返事しか返ってきません。

保険会社からは繰り返し「一番良いのは健康保険でやってもらうことです」と、強く言われます。

どう対応するべきか、
アドバイスお願いいたします。

回答No.1

yucco_chan · ベストアンサー

ここで聞かずに、下記URLを熟読し、相談される事をお勧めします。
http://www.jiko110.com/

自賠責保険、相手の任意保険での治療は、事故後180日に打ち切りに
なりますので、急いでください。

180日経過後は、後遺障害認定を是非とも勝ち取ってください。
これも、上記URLをよく読むことと、相談される事が必要かと思います。

私も、8ヶ月前に事故にあい、鎖骨骨折と肋骨骨折しました。
後遺障害12級6号認定後に、上記URLを知ったのですが、
もっと早く知っていれば、等級はもっと上になっていたと思います。

と言いますのも、事故後4ヶ月から手の痺れなどが出たのですが、
後遺障害認定では、4ヶ月も後で出たのは事故との因果関係が
認められないとの事でした。
が、痺れは、常時出るのではなく、リハビリ（筋トレ）をしたときだけ
出ますが、4ヶ月までは、軽いリハビリしかせず、治らないからと、
筋トレをし始めたのだから、因果関係ありと思いましたが、
通りませんでした。

お礼

リンクありがとうございます

大変興味深く読ませて頂きました。

事故の件、お気の毒さまです。

痛い思いをしたうえに、保険のことで嫌な思いまでしたくないものですよね、

回答No.4

Tomo0416

加害者は事故による損害を賠償する義務を負っており、加害者側の保険会社は加害者に代わってその義務を履行しているにすぎません。

事故による損害かどうかの立証責任は、本来、被害者側にあります。

ただ、一般人である被害者が治療費等の損害を全額立て替えて支払ったうえ、自分の休業損害や慰謝料等を根拠を挙げて主張・請求するのは経済的にも精神的にも大変な労力を伴うので、保険会社が治療費等を病院へ支払い、被害者から休業・収入状況に関する資料の提出を受け、診断書やレセプト、医師への照会等に基づき、休業損害や慰謝料を算定して、被害者に提示する形態をとっているのです。

＞医師が、『事故の因果関係は否定できないので検査します』と言うなら問題ないのでしょう？

「因果関係が否定できない」は、因果関係を肯定したことにはなりません。因果関係が肯定されないと、加害者には賠償義務がありません。
ですから、被害者の立証責任に基づき、被害者が自費で検査を受け、事故との因果関係を肯定できれば、検査費用やその後の治療費・慰謝料、あるいは後遺障害の損害についても、「問題なく」支払ってもらえます。

＞そのときにCTとMRIの検査の話が出たのですが、ほどなくして症状がほとんど無くなってしまい検査の話は立ち消えになっていました。

質問者様のケースでは、このとき検査をしておかなかったのが大変悔やまれます。

＞保険会社は、事故から日数が経っているので因果関係が疑わしいとのこと

仮に今検査をして画像から異常が確認できたとしても、事故直後の画像がなければ、その異常が事故によるものであるとどうやって立証します？

入院中など第三者の管理下で安静にしていたのに生じたとなれば、証拠として採用される可能性は高くなりますが、日常生活を送っていた場合、まして就業していたとなると、異常部位に事故以外衝撃等による強い力が加わっていないことをどうやって証明できるのでしょうか。

大変高度な医療・法律知識と経験が求められる話です。
まず自費で検査をし、その検査結果と画像を人身事故専門の弁護士に見せて対応を検討するのがベストでしょう。

お礼

ご親切に大変詳しくご回答頂きありがとうございました。

医療に関しても、保険の知識に関しても、こちらは素人です。
知識の面ではプロである保険屋にかなうわけがありませんよね、

ただ、ここにきてあまりにも打ち切ろうという姿勢が見え見えなので、医師が少々同情してくれたらしく、MRIの検査とリハビリ通院が決まりました。

回答No.3

rgm79quel

一番良いのは健康保険でやってもらうことです.

間違い有りません。

お礼

そうなのですかね・・・
私としてはどうも納得がいかないのですが、

なにはともあれ、ご意見ありがとうございましたm(__)m

回答No.2

yucco_chan

大事な事を書き忘れました。

>診断書の結果で、認められると判断した場合には医療費として支払われるが、
>もし認められないような場合には、示談金で補填したいとのことです。

九分九厘嘘です。
治療費は、180日で打ち切りなので、どうにか騙して、180日経過するように
しているだけです。

180日以降も治療費を出す事や、示談金のアップ額を具体的に示した、
文書を要求してください。
九分九厘、文書は出さないでしょうから。
そして、裁判になったときにも、口約束では、証拠になりませんので。。