社会保険の仕組み、医療事務について

質問

現在、独学で医療事務の勉強をしています。
健康保険について初歩的な事で申し訳ないのですが質問です。

私達が医療機関に行った時、３割の医療費を支払っていると
思います。他、７割は会社が負担しているという事ですか？

それとも、社会保険庁などが７割負担しているという事ですか？
良く分からないのですが、会社が社会保険庁に健康保険料を納付していて医療にかかった費用の７割を負担してくれているということで
いいのでしょうか？
「保険者」というのは会社の事ですか？それとも社会保険庁の事ですか？

また医療機関は医療費の残り７割を審査機関に診療報酬明細書として
請求しますよね？また審査機関はこの請求を保険者にすると思うのですがこの７割を保険者が審査機関に支払い、審査機関から医療機関に
残り７割の診療報酬の支払いがあるという流れでいいのでしょうか？

もしどなたか詳しい方いらっしゃいましたらご解答お願いします。

回答No.2

noname#210211 · ベストアンサー

＞７割は会社が負担しているという事ですか？

７割は健康保険＝保険者が支払いをしています。
保険者は協会けんぽ（旧政府管掌）、組合健保（組合管掌）を指します。
具体的な保険者名は「保険証」に書かれていますので確認は簡単です。
会社は事業主といいます。
事業主が金銭的に負担しているのは保険料（被保険者と折半）です。
保険料を元に医療費などを給付するのが健康保険です。

＞会社が社会保険庁に健康保険料を納付していて医療にかかった費用の７割を……以下省略
結果を見るとそう思われるかもしれませんが法律上は違います。
また事業主だけが健康保険料を全額払っているわけじゃないですよ。
事業主は被保険からその負担分を徴収し事業主負担分とあわせて健康保険に保険料を納付する義務を負っているのです。
もちろん保険料は支払わなければならないものですが保険料を払わないからといって被保険者資格がなくなるわけではありません。
健康保険の被保険者はその権利を取得した時点で健康保険の各種給付を受けることができます。
ちなみにまたいわゆる３割負担は現物給付（療養の給付・家族療養費）というものです。

＞また医療機関は医療費の残り７割を審査機関に診療報酬明細書と
＞して請求しますよね？……以下省略
診療報酬明細書（レセプト）がきたら突き合わせ作業を行ってから支払いをするようです。
支払基金で審査を終えた者が健康保険に回ってきて支払基金と同様の審査を行い健康保険が負担する分の医療費を支払います。

健康保険については健康保険法に基本的には書かれています。
支払基金も法律に則り運営されています。
法律を確認することをお勧めします。
またこの程度のことならばネット上を検索すれば調べられます。
独学で資格を取得するにしてもそれなりの書籍を手に入れて勉強するべきだと思います。

社会保険庁は解体されることが決まっており、政府管掌は協会けんぽに変わりました。
協会けんぽ（全国健康保険協会）
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/
社会保険診療報酬支払基金
http://www.ssk.or.jp/
健康保険法（法庫より）
http://www.houko.com/00/01/T11/070.HTM
社会保険診療報酬支払基金（法庫より）
http://www.houko.com/00/01/S23/129.HTM

お礼

affectionさん

色々と詳しく教えて頂、ありがとうございました。
とても分かりやすく理解深まりました。
自身で色々調べ、自分にあったものを探し勉強していきます。

添付もありがとうございます。

回答No.1

makho

まずは支払い基金や国保連合のことは理解されていますか？
今ではネットで社会保険などは調べることができますしのでいろいろ周りの方に聞くのも良いのですが。
７割と３割というのはすべての人ではなく健康保険組合や国民健康保険に加入している人が医療機関で保険適用分を支払う割合です。
病気によっては公費負担があるので３割ではないですしね。。。
生活保護も異なりますし、診療報酬の流れは理解されていることが少し間違っておられると思います。
●保険者というのは保険証に記載の保険者のことですから健康保険組合なら会社の健康保険組合ですし、各（さまざまな）国民健康保険加入者なら会社ではなく自治体や団体の保険者名に請求となりますよね。
実務としてされていないとイメージしづらいかもしれませんしでこちらも説明が下手で申し訳ないですが少しだけ理解しておりますので補足が必要ならまた書かせていただきますが・・・・

お礼

makhoさん

ありがとうございました。
すいません。知識全くなく０からになります。
恥ずかしながら健康保険について理解できていませんでした。

この程度の事を聞いてしまってすいませんでした。
またありがとうございます。