医療費の不正請求？

質問

国民健康保険に加入しています。市より、医療機関より請求された医療費を元に、一定間隔で私の元に通院年月日と医療機関名・医療費が記載された、「医療費のお知らせ」という通知が届きます。今回、この通知の中で、通院事実の無い医療費の請求が、市にされている事が判明しました。市へは本日、請求の事実確認をする予定ですが、その前に、他の機関での意見徴収や、ネット上での情報収集を行ないたいと思い、投稿した次第です。

　具体的には、平成14年7月にある医療機関に通院した事になっているのですが、その様な事実はありません。不審に思い、周囲にこの事実を話した所、本当かどうか判りませんが、私の親が、私の事につき、医療機関へ相談しに行ったとの事です。この事実確認はこれから取りますが、その場合であっても、本人の意思が無く、又、保険証も貸し与えていないのに、私の保険証番号で、医療機関から市へ、医療費の請求がされています。もし、親が相談しに行ったのであれば、この場合、親の保険証（番号）で、市へ請求が行く筈です。これは、医療機関が、市へ、医療費の不正請求を行なっていると思うのですが、如何でしょうか？

　尚、問題となっている医療機関へは、平成13年2月に、2度程利用したのみであり、その時の医療費は、とうの昔に市へ、請求されています。ですので、書類上のミスという事は、まず、ありえません。

　上記、宜しくお願いします。

回答No.5

hubble

患者さんの御家族に、患者さんの元疾患の病気に関して相談を受けたり、指導をすることは正式に医療行為として認められています。不正請求ではありませんし、患者さん御本人が認識をしていなくても問題はありません。

＞もし、親が相談しに行ったのであれば、この場合、親の保険証（番号）で、市へ請求が行く筈です。

親御さんの保険証を使用した場合には、逆に不正請求になります。quequeさんの保険証でなければ請求が出来ません。

今回のことは、もしquequeさんの親御さんが相談当時、健康保険の自己負担分を支払っていなければ、逆にその医療機関からquequeさん宛てに支払請求が送られてくるかもしれません。

お礼

質問文中にあるように、該当医療機関の利用は、数年前の二度のみです。市へ問い合わせましたが、医療機関から問い合わせがあれば、国民健康保険に加入しているかどうかについては解答をするらしいですが、記号番号の取り扱いについては、医療機関による、独断であろうとの見解で、話し合いがつきました。この事実が通ると言う事は、行政上でも問題が発生する事になります。何故ならば、この事実により、医療機関にかかる時には、一度でも通院履歴のある医療機関では、毎月の保険証提示を行わなくても良い事になります。（極論ですが）これって問題なのでは？

　何れにしろ、医療機関側の対応に問題がある事が判明しましたので、今回の質問は、解決済みとさせて頂きます。

回答No.4

noname#2787

例えば

疾患の状況で本人が出向くことが出来ず、家族が資料のみ持参してアドバイスをあおぐ

精神科疾患など本人が診察を拒否するも家族には重要な問題で相談するに値する内容を相談する

ほかにもありますが、健康保険診療的に代理受診がほぼ公然に認められているものはいくつかあります。そういった場合に該当するのであればなんら問題とはならず当然処罰の対象ともならないでしょう。

問題なのは家族がquequeさんに相談なく/許可なく医療機関へ行ったことであり、それは家族の中の問題であって医療機関の問題ではありません。もっと踏み込んでいうとそういった結果を生んだ家族関係や家族それぞれの行動（quequeさんの病状や行動含む）の問題です。これも当然医療機関の問題ではありません。

お礼

質問文中にあるように、該当医療機関の利用は、数年前の二度のみです。市へ問い合わせましたが、医療機関から問い合わせがあれば、国民健康保険に加入しているかどうかについては解答をするらしいですが、記号番号の取り扱いについては、医療機関による、独断であろうとの見解で、話し合いがつきました。この事実が通ると言う事は、行政上でも問題が発生する事になります。何故ならば、この事実により、医療機関にかかる時には、一度でも通院履歴のある医療機関では、毎月の保険証提示を行わなくても良い事になります。（極論ですが）これって問題なのでは？

　家族の件ですが、別段医療機関より、本人への保険証提示を指示された事実は無いようです。この点にも、問題が有りそうですね。

　何れにしろ、医療機関側の対応に問題がある事が判明しましたので、今回の質問は、解決済みとさせて頂きます。

回答No.3

jakyy

私の推測では、
平成14年7月に,貴方の家族の方が、貴方のことで医療機関に相談
に行かれた時の代金の分が、医療費とされているためでしょう。
医者は患者と直接診察しなかった場合も、家族にアドバイスを
した事で、医療費を請求します。
この場合は、家族の方でなく、貴方が診察を受けた扱いになります。
貴方の保険番号の記録が医療機関が残っていたために、
貴方の医療費という事で処理したためです。
だから、この場合は不正請求でもありません。

お礼

質問文中にあるように、該当医療機関の利用は、数年前の二度のみです。市へ問い合わせましたが、医療機関から問い合わせがあれば、国民健康保険に加入しているかどうかについては解答をするらしいですが、記号番号の取り扱いについては、医療機関による、独断であろうとの見解で、話し合いがつきました。この事実が通ると言う事は、行政上でも問題が発生する事になります。何故ならば、この事実により、医療機関にかかる時には、一度でも通院履歴のある医療機関では、毎月の保険証提示を行わなくても良い事になります。（極論ですが）これって問題なのでは？

　何れにしろ、医療機関側の対応に問題がある事が判明しましたので、今回の質問は、解決済みとさせて頂きます。

回答No.2

mimidayo

＞私の親が、私の事につき、医療機関へ相談しに行ったとの事です。この病院に過去quequeさんが通院されたことはないですか？
もしなければ変ですね。
でも、もし通院されたことがあれば、恐らく保険証番号がわかっているはずですから、ご両親がいかれた際に、その番号を使ったのだと思います。

お礼

質問文中にあるように、該当医療機関の利用は、数年前の二度のみです。市へ問い合わせましたが、医療機関から問い合わせがあれば、国民健康保険に加入しているかどうかについては解答をするらしいですが、記号番号の取り扱いについては、医療機関による、独断であろうとの見解で、話し合いがつきました。この事実が通ると言う事は、行政上でも問題が発生する事になります。何故ならば、この事実により、医療機関にかかる時には、一度でも通院履歴のある医療機関では、毎月の保険証提示を行わなくても良い事になります。（極論ですが）これって問題なのでは？

　何れにしろ、医療機関側の対応に問題がある事が判明しましたので、今回の質問は、解決済みとさせて頂きます。

回答No.1

digitalian

あなたはその医療機関を利用したことがあるはずです。そのときあなたの保険証をその医療機関へ提示したので、その医療機関はあなたの保険証番号を知っていることになります。

で今回、親がその医療機関を訪れた際、親が自分の保険証をもっていなかったと考えれば、つじつまが合います。つまり、親はその医療機関であなたについての相談をし、かつ保険証を持っていなかったため、前回の保険証、すなわち、あなたの保険証番号を適用し、手続きを行ったと考えられます。

これは医療費の不正請求とまではいえないと思われます。なぜなら、

1. 保険証を持ってくるのを忘れた場合、医療機関側は通常「次回持ってきてください」といって、その場では前回確認した保険証の内容を仮に有功とみなすのが事実上慣例となっていること。

2. 今回その医療機関を利用した人があなたの身内であること。

3. さらに、施された医療が、あなたについての相談なので、あなたにとって無関係ではないこと。

これらから、医療機関のとった処置は一般常識的にみて不適切だったとまではいえないと考えられるからです。

お礼

質問文中にあるように、該当医療機関の利用は、数年前の二度のみです。市へ問い合わせましたが、医療機関から問い合わせがあれば、国民健康保険に加入しているかどうかについては解答をするらしいですが、記号番号の取り扱いについては、医療機関による、独断であろうとの見解で、話し合いがつきました。この事実が通ると言う事は、行政上でも問題が発生する事になります。何故ならば、この事実により、医療機関にかかる時には、一度でも通院履歴のある医療機関では、毎月の保険証提示を行わなくても良い事になります。（極論ですが）これって問題なのでは？

　何れにしろ、医療機関側の対応に問題がある事が判明しましたので、今回の質問は、解決済みとさせて頂きます。