診療報酬の点数で…

質問

最近、胃炎で病院に通院中なのですが、初めて医学管理等という名目で225点分請求されていました。
調べると病院のベット数などで点数なども違い、病院によってはベットがなくても請求されないところもあるようで驚いています。（月２回請求できるものが、月１回だけ請求されたという人もいたみたいです）
医学管理等というものは病院の中で誰が請求しようと決めているのでしょうか？（医師でしょうか？それとも医療事務さんが経験で請求しているのでしょうか？）
また、病院を変えずに医学管理等の請求をされないようにする手段はありますか？（服薬・運動・栄養についてふれなければ請求されないのでしょうか？）

とても気になっていますので宜しくお願いします。

回答No.4

noname#94531 · ベストアンサー

最初にお断りさせていただきますね。
私は記載したような仕事の仕方が私に合わずストレスになり、病気になりました。だから今は現役ではありません。仕事から離れ、１年半近くなります。医療点数には改定があり、私が離職してから改定がありました。私が教えてさし上げられるのは、私が現役の時のことでしかないこと、あと、ストレスの拒絶反応か忘れてしまっている事もありますので、そこをご了承下さい。

特定疾患(指導)処方料は、その病名にあたる薬が出た時に、１５点です。これは月２回加算です。２８日分だと４５点、これは月１回加算です。
あなたの場合、胃薬が出た時しか加算してはいけないものです。

だから、２１日分にすれば、一月２２５点＋１５点で済みますよ。
ただ、２１日分での投薬たど、いつかは一月に２回通院することになることがでてきます。その月は２２５点＋１５点が２回になりますね。
上記でいくか、毎月２２５点＋１５点を２回か２２５点＋４５点を１回でいくかは患者さん次第です。

一つ気になるのが、胃炎という診断の仕方ですね。
ちゃんと病名を聞きましたか？
確かに「胃炎」は対象です。でも、胃炎のみで保険事務所から審査が通らず戻ってきたことがありました。
「慢性胃炎」だと対象外だった気が・・・
だから私の元職場は胃炎患者は「急性胃炎」としていました。
そしたら加算できますから。(もしかしたら逆かもしれません）
こういう行為が私のストレスでした。
こんな事を話してしまうのは、どうかとは思います。
でも医療もビジネスと記したように、いかに稼ぐかという考えの医療現場があるのも事実です。いかに保険事務所の審査を潜り抜けるか。
そして、その餌食のようなものになるのは、仕組みを知らない患者さんです。みなさんの支払っている保険料です。

胃炎になってしまったことは仕方ないです。
あなたは繊細な方なのでしょう。
それを悔やんでいたら、長引いてしまいますから、食生活に気を付け、ストレスを溜めないなどして、早く治してしまいましょう！
そしたら病院に行かなくても済みますから。
お大事にして下さいね。

お礼

本当に点数っていろいろ決め事があるようで難しいです。
病院によってでしょうけど、病院も結構裏があるのですね。

私は小さなことでも気にしすぎて考えてすぎてしまいます。
性格を変えることは難しいので他の事から治せるように頑張ってみます！

点数の解説、ありがとうございました！

回答No.3

noname#94531

病院の事務に確認するのが良いと思います。
あなたは自分の診療の内容を知る権利を持っています。
病院側にも提示の義務があります。

お薬を一回にしても、例えば特定疾患指導料を取れる病名なら、28日分出すと、特定疾患指導処方料が高くなります。
賢くいくなら21日分でしょうね。

同業を悪くは言いたくないですが、
ドクターの書くまま取る事務員もいれば、
知識の無いドクターもいて、事務が調整したりもします。
医院だと資格の無い人の事務員のほうが多いと思いますよ。知識が無ければ事務員は言われるままですよ。
ろくに指導もせずに、病名が該当すれば、取れるものは取ったりもしますよ。
医療もビジネスですから。

自分の診療は自分でちゃんと確認しましょう。
あと実際窓口で支払った額と、保険事務所から来る医療費のお知らせの確認もしたほうが良いですよ。違ってることありますから。
記載されてるのは10割ですから３割計算して下さいね。
多く取られていれば、返金を求めることも出来ますし、
支払った額より多かったら、それは水増しかもしれないので、極端であれば、保険事務所に連絡しましょう。

私も病院で多く取られた上に誤魔化された事があります。
誤魔化そうとすると判るものです。
保険証で医療関係と判ったのでしょうね。
窓口ではみんなしどろもどろになって、保険事務所でレセプト(診療報酬・医療費点数)の開示をおこなって下さいと言われました。
しましたよ。徹底的に。
ミスを認め、返金されました。

診療費だろうと、なかなかミスは認めないです。
まぁ、返金すれば済むって、簡単に返金して、保険だけ請求したりもありますが。
保険証で情報が判りますから、素人は誤魔化されやすいです。同業には注意を払いますけどね。

極端なお話しかもしれませんが、実状はこんなもんです。
気をつけて下さい。
私は友達や家族などにも診療費がわからないと相談されます。だから、資格者の知り合いに聞いたんだけどと言って、ちゃんとわかる様に説明してもらいなと答えます。
あなたもここで私以外のちゃんとした回答を参考に、関係者に教えてもらったのですがと質問・確認してみては如何でしょう？

お礼

特定疾患指導処方料は１ヶ月分の薬をもらうと何点加算されるのでしょうか？
本当に点数は素人ではわかりにくいですね。
ありがとうございました！

回答No.2

ahg

「医学管理料等」という欄には、色々な指導料・管理料の点数が入ります。胃炎、という事ですので、「特定疾患療養指導料-225点」が入ったと思います。これは、厚生労働大臣が定めた疾患を主病とする患者について、計画的に療養上の指導を行う事で、算定されます。
疾患は、主な物では、糖尿病・高血圧・不整脈・胃潰瘍・胃炎および十二指腸炎…ｅｔｃで、胃炎は対象の疾患です。
対象の疾患で受診した場合、ほとんどの病院でこの指導料を算定します。診療所で225点、月2回まで算定出来ます。
これは、医師の療養上の指導に対しての、正当な評価です。
例え、医師と話をしなくても、医師がカルテを見て判断する作業があれば、算定されます。
胃炎での通院であれば、請求されない様にする事はできませんが、
薬を1か月分処方して頂く事で、通院が月1回＝指導料1回になります。
病院を変えたくないのであれば、先生に「1か月分薬を出してもらえませんか？」と聞いてみてください。
（薬よっては、1ヶ月出せない事もありますが）
尚、医療事務さんは、勝手に点数を算定する事は出来ません。

お礼

カルテを見て判断するだけで算定されるんですね。
ネットで調べてみると服薬，運動，栄養等の療養上の管理を行った場合にとかいてあったので必ずとられるものではないと解釈していました。
今度１ヶ月分薬をもらえるか頼んでみます！
ありがとうございました。

回答No.1

googoogoof

医学管理の２２５点は、国が決めた慢性疾患（胃炎もこれに含まれます）に対してその病名が確定してから３０日経過した日から算定することが出来ます。
慢性疾患での薬の管理などに対して生活指導、投薬の薬剤管理・運動指導・栄養指導などの仕事に対して、月に２回まで算定できることになっています。
月１回しか請求されていない人は、病名が確定して３０日たってから以後その月に１回しか病院にいっていない場合ですね。つまり４月１５日に胃炎という病名が確定したとして５月１４日を過ぎれば１月に２回まで２２５点を請求できます。このときに５月１４日までに１回通院して１５日から３０日までの間に１回通院すれば２回通院していても１回だけ２２５点が請求されます。
もし、４月１日に病名が付いた場合は５月に入って通院した回数が２回以上であれば２回まで算定されます。
でも、医療事務をするほうにとっては同じ薬を出していても３回目から料金が安くなるということに対して説明を求められたときに非常に困ります。
実際の業務は考えずに机の上でのみ考えている点数制度のような気がして仕方ないですね。
なぜ月２回なのかわかりませんが、半分の点数にして毎回請求できるようにしてもらった方がややこしくなくていいですがね。患者さんも薬のたびに管理料がかかるということで納得してもらえると思うんですけどね。

お礼

迅速な回答ありがとうございます。
医療事務さんでも３回目から安くなる説明しずらいのですね。
私からしても２回までとる意味がわかりません。
慢性疾患になったのを後悔してしまいます・…