事故の後遺障害診断（歯）について

質問

8月に母が交通事故にあい、現在通院中です。歯以外の箇所も治療をしていますが、今回は「歯」の治療、後遺障害診断について専門家の方のお話を聞ければと思っています。よろしくお願いします。

前歯が5本欠損し、健康保険を適用し、人工歯（おそらくブリッジ）が入りました。昨日母が病院の先生とお話したところ、「5本だと健康保険の適用ができない？ので4本欠損したことにしておきます。」と言われたそうなんです。こちらとしては0対100の事故なので保険適用、自由診療どちらでもかまわないのです。（老齢の母が聞いたので内容を取り違えてる可能性もありますが。。）
そこで教えていただきたいのは、、

・先生が言うように、5本以上は健康保険の適用にならないのでしょうか。？
・先生の言うことが本当なら、カルテにも「4本欠損」となっているように思われますが、後遺障害診断書を書いてもらう場合も、今のままでは4本となってしまうのでしょうか。？（後遺障害の認定時カルテも見られると思いまして。。）
・すでに処置済ですが、今からお医者様に、「自由診療に変えて、本当の数である5本欠損としてほしい」と言った場合、可能でしょうか。？
・既に処置済ですが、他の障害と同様6ヶ月たち症状固定しないと後遺障害診断書は書いてもらえないものでしょうか。？

回答No.1

spock4 · ベストアンサー

そもそも健康保険で治療を始めること自体が間違ってるように思うのですが。保険適用は保険屋さんの指示ですか。健康保険の方には、第三者行為の届け出されてますよね。その前提で、
・5本以上は健康保険の適用にならないのでしょうか。？・・連続欠損歯数であればそうだと思います。（記憶が曖昧ですが）
・今のままでは4本となってしまうのでしょうか。？・・そうだと思います。保険請求する以上、カルテの内容が治療内容になりますので。（カルテと違う内容を診断書に書くなどと言う危険は犯さないでしょ）
・「自由診療に変えて、本当の数である5本欠損としてほしい」と言った場合、可能でしょうか。？・・というかそうすべきだと思います。歯科医師も、交通事故と解っているなら、治療の段階で「保険適応外の症例のため自費診療になりますが。」ぐらい言ってほしいですね。
・歯科医師が症状固定と診断すれば書いてもらえるのではないでしょうか。ただ、他の治療の進捗状況との絡みがあるので、（いつ書いてもらえばよいか）保険屋さんに確認された方がよろしいと思います。
ちなみに、私の少ない経験では、交通事故で歯の治療をされる方は、保険外材料を使われる方が多いですね。

お礼

直接先生とお話してみます。ありがとうございました。

補足

早速の回答ありがとうございます。健保を使う、使わない件は保険屋さんの指示ではなくそういうものかと思ってました。（第三者行為の届けは出しました。）
既に人工歯が入っているのですが、今から自由診療に変えることってできるんでしょうか。？どうしたらいいか分かればご教示お願いします。

回答No.2

motoken

交通事故のような第三者行為災害については、本来は、加害者が被害者の損害を賠償することが原則です。そこに健康保険は入ってきません。しかしながら、いつでも良質の医療が安く受けられるようにわが国は国民皆保険ですし、被害者保護と加害者の負担能力を保証するため、自動車保険があると思われます。なので、被害者は、事故前の状態に回復するため（実際は、困難かもしれませんが）加害者(又は加害者の保険）に賠償を求めることは、当然です。
今回は、何も知らずに健康保険をお使いになられました。健康保険を使うときは、保険者（政管健保なら社会保険事務所、組合健保ならその組合、国保なら市区町村）に第三者行為災害届を提出しなければならないことになっています。
保険者は、その届で貴方様のお母様の治療費を加害者（加害者の保険会社）に請求して、事故で発生した保険者の損害を補填するのです。届出しなければ、保険者は7割（70歳以上なら9割）分の損害をこうむります。それでは、加害者が得をするだけです。
治療をするために、健康保険が利かないなら、当然保険無しで治療をしてもらい、その分は直接加害者の保険会社又は加害者に賠償してもらうのは当然です。

>・先生が言うように、5本以上は健康保険の適用にならないのでしょうか。？
医療職ではないので、これは判りません。歯科医師がいうので信じるしかありません。

>・先生の言うことが本当なら、カルテにも「4本欠損」となっているように思われますが、後遺障害診断書を書いてもらう場合も、今のままでは4本となってしまうのでしょうか。？（後遺障害の認定時カルテも見られると思いまして。。）
これも、本人ではないと判りませんし、現物を見てみないと判りません。

>・すでに処置済ですが、今からお医者様に、「自由診療に変えて、本当の数である5本欠損としてほしい」と言った場合、可能でしょうか。？
月が替わると、医療費の請求書である診療報酬明細書（レセプト）は保険者に送られ、健康保険から支払を受ける事になります。変更は不可能ではありませんが、事務的には、請求書を返戻してもらい、請求先を変更したり、請求金額を訂正したり、被害者が支払った自己負担分の精算したりしないといけないので煩雑です。なので、このまま健康保険を使うのなら、既に書いたように第三者行為災害届を出さなければなりません。

>・既に処置済ですが、他の障害と同様6ヶ月たち症状固定しないと後遺障害診断書は書いてもらえないものでしょうか。？
6ヶ月必要か症状によりますが、症状固定にならないと、後遺症の程度を診断ができません。

お礼

直接先生とお話してみます。アドバイスありがとうございました。