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TAT10.1という異常値の出た患者の診療診断(医師の方にお願いします)

  • 困ってます
  • 質問No.198532
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身長166cm69kgの37歳の女性(大動脈炎症候群3歳発症、現在炎症なし慢性期患者)です
各血液検査をした結果、異常値はTAT10.1だけでした

http://www.okweb.ne.jp/kotaeru.php3?q=197429
で質問をしていますが、なかなか回答が得られないので、質問の仕方を変えてみます

私は過去、この持病で、35歳まで小児科にかかり、以降、心臓血管外科、現在膠原病科と循環器内科に通院しています
専門医であるかないかは問いません
下記の資料に基づき、貴方ならどのような診療診断をするか教えて下さい

血管狭窄部:左総頚動脈完全閉塞・右総頚動脈8mm・両側椎骨動脈径不明・胸部下行大動脈15mm・上部腹部大動脈20mm・上腸間膜動脈分岐後10mm・総腸骨動脈8mm・大腿動脈6mm
血圧:右80~110/60~90左110~130/60~80、脈拍60~70
CTスキャンの結果、血栓所見はなく正常
心エコーで軽い左室拡張機能障害と診断
自覚症状:足は浮腫み易く、小さい点状出血がある・左肩に時々凝りと灼熱感

1年前に不正出血で婦人科にかかり子宮筋腫の診断を受けています、多数ありますが小さいので経過観察のみです
月経は初潮以来順調なものの、ずっと月経過多です
首には手を触れただけで分かる甲状腺部分の結節があり、痛みはなく細胞診は未だしていません
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ベストアンサー率 58% (151/256)

milkymoonさん3歳で大動脈炎になってしまわれたとは御心痛の程お察しします。しかし、発病して30年余、御自分で勉強もされたでしょうし何度となく説明も受けておられるでしょうからどうして抗血小板剤を服用する必要があるかは御自分が良く分かっておられると思うのですが・・・。
左総頸動脈が閉塞してもいきていられるのはゆっくりと閉塞して左右の脳血管の交通が良かったためたまたまであって運が悪ければその時点で死んでいた可能性もありました。右総頚が8mmはそう狭いとも言えないと思いますがちょっとした血栓でも今度は致命的だと思われます。椎骨動脈の径が不明とは血管エコーででもフォローされているのでしょうか?造影すれば分かるはずですしMRIがあればMR angioで狭窄の有無くらいは分かるはずですが?
それよりも血圧の左右差が経過中逆転していると言う事は鎖骨下動脈の狭窄もあると言う事だと思われるのですが起始部の狭窄だと椎骨動脈の径が狭く無くても危険だと思われますが・・・。
胸部下行で15mmは狭い方だと思いますのでカテーテルの際に圧格差が無いかを計測してその後はエコーで狭窄の進行が無いかを確認していると思います。50mmHg以上あれば今頃手術されていると思いますし・・・。上腸間膜分枝直後の10mmは狭いですね。場所的に腎血管も絡みやすい所ですし高血圧の原因に腎血管性の者が絡んでいるとやっかいですね。カテーテルによる血管形成や手術が必要な場合があります。血液中のレニンを測定していると思いますけど・・・。ただ高血圧の治療の際ACE阻害薬を先に切ってCa拮抗薬を残しているので腎機能自体があまり良く無いのでしょうか?
この血管径でCTに血栓が認められたらかなり厳しいですよ。そうならないための抗血小板薬投与なわけですし・・・。
心エコーの所見は少し気になります。ひょっとして狭窄と高血圧のため左心室に負荷がかかっていて心筋が肥厚して来ているのでは?そうだとしたら近い将来手術が必要と言う事になります。心不全様症状を起こしたという記述も気になります。心エコーでは大動脈弁に逆流は無いんですよね?心臓カテーテルで冠動脈病変の有無や実際の左室圧が幾らかというのも確認しておきたいところです。
アスピリンにより便秘になる事はありますがバファリン81mm錠などの少量投与ではかなり副作用が減っているのも事実です。緩下剤を常用量の半分飲んだだけでひどい下痢になる様でしたら便秘といっても下剤でコントロールしましょういった主治医の先生の方針は間違っていないと思いますが・・・。血流が少ないと腸の動きが悪くて便秘になる人もいますし・・・。
どうしてもだめなら他のパナルジンやプレタールやペルサンチンなどの抗血小板薬に切り替える手もありますし。
僕から見るとどうして今まで抗血小板薬を出していなかったのか不思議な位ですけど・・・。
月経については薬が増えてから急に過多になったので無ければそう心配ないのでは無いかと思います。
甲状腺は専門医の診断を早く受けて下さい。
以上の事から脳硬塞の可能性、上腸間膜動脈分枝直後での急性閉塞の可能性も考えられまた起こった場合に致命的である事などを考えると僕も主治医の先生と同じように抗血小板薬の服用をお勧めすることになります。
自分の思うところを取り留めなく書き綴ってしまったので読みにくい文章となってしまいました事をおわびします。
御自愛下さい。
補足コメント
noname#193009

futukayoiさん、懇切丁寧なお答えを有難うございます、こんなに詳しく教えて下さる先生は初めてなので、とても嬉しいです(外来では多忙からか、どの先生もお茶を濁されます)
恥ずかしながら、私も親も病気は先生に任せておけば安心と病気について勉強したことがありませんでした
去年の心不全様症状に陥って初めて先生任せでは駄目だ病気は自分で把握して自分で体を守ろうと改心したのでした
また大変長くなってしまいますが、お話させて下さい
2歳の頃に不明熱で近くの病院を転々としていまして、やっと1年経った位に某病院に某大学病院から非常勤でいらしていた先生にこの病気を発見して頂き、3歳の時大動脈を成功率1%と言われる人工血管置換え術実施、以降、大学病院へ転院、4歳で再手術、9歳で左総頚動脈狭窄確認、炎症を抑えるアメリカで開発中の抗生物質を治験、以降、炎症が治まったようで、担当医が何度も変わりなが
らも半年や1年毎に血沈・レントゲン・心電図の定期検診、数年毎にCTスキャン(MRIが導入されてからはMRA)や心カテで経過観察しておりました
4年前の心カテで数値は忘れましたが先生のおっしゃる圧格差がかなり出てきたのでパイバス術をしましょうということで、心臓血管外科に転科、3年前手術の為入院、手術当日、それまでの術前検査で左総頚動脈完全閉塞、両側椎骨動脈狭窄が判明、急遽手術取止めに…退院後、降圧剤投与の治療に切り替え毎月通院
この件があっても、なんで手術しなければいけないのか不思議に思っていた程私は元気だったし、奇跡的な手術に2度も成功しているからか自分の生命力の強さをいつも信じていたので、ショックは全然受けませんでした
それが、降圧剤を飲んでも血圧は下がらず上がる一方、薬を増やせば上がる感じで、一昨年辺りから急に太りだしちょっとした動作で動悸息切れが起こりやすくなり、狭心痛(大動脈の石灰化の部分が痛いのかもしれませんが)も以前より起こりやすく、先生に訴えたのですが、血液・尿検査ともに正常値なので問題ないです様子みましょうとのこと、そして、段々症状は酷くなり、去年の春には足首から甲にかけての異様な浮腫と酷い点状出血・上体を起こした姿勢でないと苦しくて眠れなくなったり、5分の徒歩も出来ないくらいになって、再度MRAや血液・尿検査として頂いたのですが、MRAも変化ないし、数値も正常値範囲なので問題ないとのこと、甲状腺部分の自分でみつけた腫れも気のせいだと言われる始末、一応ラシックスを処方して頂き幾分症状改善するも、通院は自力では困難で家族に迷惑かけていたこともあり地元の病院に転院させてもらえるようお願いし、現在の膠原病科の先生に診て頂くようになりました
転院時に書いて頂く紹介状に詳細な情報提供をお願いしていたのですが、どうした訳か、病名・狭窄部名・投薬名・手術歴しか書いていなかったため、改めて検査しなおしということに…こちらの病院では検査結果のコピーをいつも頂くようにしているので、今回それをもとにして質問欄に記述致しました(レニン値はまだ検査していません、心エコーの検査結果は読める個所はAVD21 AOD36 LAD31 IVST7 PWT7 LVDd50 DS31 %FS38 EF68 PE0.71m/s PA0.71m/s PV1.1m/S 弁は逆流なしです、椎骨動脈は調べてもらわないとわかりませんが、軽い狭窄だと思います)
具合が悪い間、なんとか良くなりたいと思い、いろいろネットで情報収集、それに基づき、自己分析、ビールコップ一杯のお付き合いの晩酌禁酒・カルシウムの減量に努めたところ、体重も血圧も順調に下がり9月には正常血圧値に!
10月には低血圧になって軽い偏頭痛が起こるようになったので、薬を診療日の都度減らして頂いています
9月から循環器内科の先生にも診ていただくようになったのですが、今回のTATの検査は10月に膠原病科の先生にしてもらったのですよね(先生は様子みましょうとのことでした)…その報告を循環器内科の先生にしましたら、早速バファリン81を処方なさいましたが、報告しなければ、処方されることはなかったと思うんですよね…なるほど、futukayoiさんのご説明で処方された意味はよくわか
りましたけど、引っかかるものがあります…
ともあれ、甲状腺は来週甲状腺外科で診てもらうことになっており細胞診をして頂くつもり、月経過多は思春期からのことなので心配しておりません
そういえば、今まで恥ずかしくて誰にも内緒にしていたのですが、同時期より多毛症になり、全く男性のように足や陰毛部が濃くて処理に苦労していました(父親より濃いです)
もしかして、自前のステロイドが過剰分泌されて病気の炎症が抑えられているとか、そんなことはあるのかな?と思ったり…もし、そうだったら多毛症を治したいですが、治さないほうがいいのかな?と思ったり…その点はどうなのでしょうか?治療にステロイドは基本だと知って、今まで一度もステロイドを処方されなかった事実に驚いています、私の子供時代にはステロイド治療は確立されていな
かったのでしょうか?
最後に、もうひとつ、実は土曜日からバファリン81を試しに止めています
その結果、翌日から便通が正常に戻りまして、ずっと焦茶だった色も一昨日から明るい色に戻りました
もしかして、腸に潰瘍か何か出来て出血していたのではと思うのですが、どう考えられますか?
大変大変長くなり恐縮ですが、宜しくお願い致します
投稿日時 - 2002-01-16 20:54:23
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  • 回答No.2
レベル11

ベストアンサー率 58% (151/256)

補足の文章を拝読させていただきました。 30年前の大動脈炎に対する医療水準についてはちょっと分からないのですが・・・。1908年に特有の眼底所見を高安先生が発表してTakayasu's diseaseと呼ばれるようになった様ですが、日本で胸部大動脈の手術ができるようになったのが1960年代でその年代をPub Med などで検索するとTakayasu's diseaseなどの1例報告が ...続きを読む
補足の文章を拝読させていただきました。
30年前の大動脈炎に対する医療水準についてはちょっと分からないのですが・・・。1908年に特有の眼底所見を高安先生が発表してTakayasu's diseaseと呼ばれるようになった様ですが、日本で胸部大動脈の手術ができるようになったのが1960年代でその年代をPub Med などで検索するとTakayasu's diseaseなどの1例報告が世界中で論文になっていますので当時はまだ病気の本態について詳しく解明されて無かったのでは?と思います。治験の抗生物質を使っておられた事を考えてもある種の感染症が絡んでいると考えられていたのかも知れません。
さて、活動期の炎症がなければステロイドを使用する必要も無い訳ですから30年前に2度手術をした後炎症が収まっていたならステロイドを使用して無くても不思議では無いと思います。
血管造影を見ないとハッキリとした事は言えませんが4才を最後に手術していないのであればその時に使用した人工血管の径は成人した今となっては細すぎると思います。圧格差もあり手術の適応であった様ですから心臓にはかなり負担がかかっているのでしょう。しかしおそらく狭窄の場所が弓部に近いなどのためなんらかの補助手段(脳分離体外循環など)をもちいないと手術が出来ない場所なのだと思います。左右の総頚動脈と椎骨動脈(鎖骨下動脈の枝)の頚部を上行する4本の血管の内、1本は閉塞していて後ろの2本も狭窄しているのでは手術中の脳への血流を確保できないため手術不能と診断されてしまったのでしょう。
こうなるともう薬で心臓への負担を軽くしてだましだまし長生きできる様がんばっていくしか無いという事になった様です。
大血管の手術は大学によって補助手段も得手不得手も違いますのでセカンドオピニオンを求められても宜しいかも知れませんね。
血圧については先に書きましたが以前と左右差が逆転していますので前は良かった方が現在は以前狭窄していた方より狭くなっていると考えるのが自然だと思います。従って両方の手に行く血管に狭窄がある事になり手ではかる血圧は必ずしも左心室や上行大動脈の圧を反影しているとは言えません。まして狭窄の下流の下肢の血圧もあてになりません。つまり数字に現れないだけで心臓はかなり苦しい仕事をさせられているのでしょう。心不全によるむくみや起座呼吸も経験された様ですし・・・。
その割に改善したところで取られたと思われる心エコーのデータは正常値をとっていますね。心筋の厚さも厚くはなっていない様ですし動きもよさそうです。ただし心臓は止まれば死んでしまう事がわかっているので本当にギリギリに悪くなるまで症状を出さないようにがんばり過ぎる臓器なので心不全を1回でも起こしたなら注意しすぎると言う事はありません。
胸の痛みが狭心症によるかどうかは心カテで冠動脈の狭窄も調べているでしょうから狭窄があるならそうかもしれません。普通大動脈の壁の石灰化の部分が痛むという話は聞いた事がありませんから・・・。
多毛については分かりかねますが内分泌系の検査をすれば体内のステロイドが多いか少ないかは分かりますから一度主治医の先生に御相談為さってはいかがでしょう?
アスピリンの抗血小板作用は休薬しても1週間程続くので土曜日にやめて水曜日位に便の色が戻ったのであれば少量の出血が会った可能性はあると思います。その点に付いても御心配なら休薬前に便潜血を調べればはっきりしたと思いますが・・・。またアスピリンの抗血小板作用は一日一回バファリン81mm錠1錠程度でも十分と言われています。便秘が辛いようなら現在朝夕の薬を朝一回にして様子を見てみるのも手かと思いますので主治医の先生とよく相談為さって下さい。
また降圧剤については一般にはACE阻害剤やβブロッカー少量投与の方がCa拮抗剤よりも生命予後が良いと言われていますので(もちろん腎機能が悪かったり心不全の増悪している時は使えませんが・・・)その点に付いても良く御相談されれば宜しいかと思われます。
疑問点の解消の一助になれば幸いです。
御自愛下さい。
補足コメント
noname#193009

本文と関係ない質問の追加は規則違反でしたね…
すみませんでした、改めて出産に関しての質問を別投稿致します
本当にありがとうございました
投稿日時 - 2002-01-17 14:47:54
お礼コメント
noname#193009

大変参考になりよく理解できました、ご助言有難うございました
そういえば、脳分離体外循環の話されていました
確かに、弓部のすぐ近くにとてもよくくびれた(ウエストがこんなにくびれていれば嬉しいのですが)狭窄があります、人工血管は心臓の真横くらいにあります
バファリン81は明日から朝1錠で再開してみます
そして、便潜血を調べて頂こうと思います
体内ステロイドと降圧剤の件も主治医と相談しようと思います
あと、もう一つ質問させていただきたいことがあります…
前大学病院では出産は危険だと言われて止められていたのですが、胎児は22週を過ぎれば母体外でも育つという話を聞きました
どうしても子供が欲しい場合、臨月を待たないで早産させて産めばなんとかなりそうな気がしているのですが可能ですか?
手術は全身麻酔は危険だと聞いたのですが、局部麻酔で手術できますか?
何度もすみませんが、宜しくお願い致します
投稿日時 - 2002-01-17 14:13:50
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