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保険を用いない診療の最も正しい呼び方

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お礼率 64% (1139/1757)

このカテゴリーでよろしいんでしょうか?

「医療」という行為または制度または法律もあります。

1969年よりの「国民皆保険制度」により

保険医療が医療そのものであるようになっている昨今です。
しかしながら、「保険病名」、がカルテ開示などの

情報公開令により使いにくくなり、また「うたがい」では

検査ができません。くも膜下出血がこわいので念のため「

○○検査をしてください」と患者さんからいわれて

○○検査をして異常がなければめでたいけれども、

この場合保険請求請求ができませんね。カルテ開示令以前

は異常なくても○○検査を正当化するため

「くも膜下出血」と保険請求病名をつけるのが

当たり前であったと聞きます。

よって保険請求適応外(何というのが一番適切化か)

の例は今後増加していくと思われます。

「自由診療」ともいわれますが、

このような「保険を用いない必要な医療行為」をどのように
呼称したらよいとお考えでしょうか。

また医療法に、また健康保険法などに定められた用語のような
ものありますでしょうか。

要領の悪い質問で申し訳ありません。よろしくお願いいたします。
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回答 (全4件)

  • 回答No.1

まず確認したいのですが、現在『健康保険適応の診療』と『非適応の診療』を混在して行うことは現在許されているのでしょうか?私は数年保険診療の前線から離れておりますが、記憶では今でも『混合診療は原則禁止』されていると思います。つまり、健康保険指定医(私もそうなんですが…)は健康保険範囲内の診療で全ての診療を行うか、指定外のみで全て行うか(例え保険が認めていても、一部で保険外診療を行う場合は全てが自費になる)を選 ...続きを読む
まず確認したいのですが、現在『健康保険適応の診療』と『非適応の診療』を混在して行うことは現在許されているのでしょうか?私は数年保険診療の前線から離れておりますが、記憶では今でも『混合診療は原則禁止』されていると思います。つまり、健康保険指定医(私もそうなんですが…)は健康保険範囲内の診療で全ての診療を行うか、指定外のみで全て行うか(例え保険が認めていても、一部で保険外診療を行う場合は全てが自費になる)を選択するはずだったと思うのです。これは厚生省(厚生労働省と健康保険局)が定める一部診療を除くと注釈がつきますが、お書きになっているような内容は認められないと思うのです。保険を用いない診療行為は原則『健康診断』などに振り分けるよう指導があったものと思います。

一部の病院では、誤解を避けるために「患者に説明する場合の病名(表書き)」と「保険請求用の病名(裏書き)」として別記しているところもあります。
健康保険を用いない場合、混乱を防ぐためにカルテを自費診療用に独立させて行うことは最低限必要です。またそこで行われる診療行為は『保険外診療』あるいは『自費診療』と書くのが普通ではないでしょうか?
ただ、自費診療を長く行っていて思うのですが、保険を用いない必要な診療行為…こういった言い方が理解できません。診療行為は全て必要なものです。単純に『診療行為』があり、保険を適応した診療を行うか、保険を適応しない診療を行うか…ではないでしょうか。
補足コメント
koura

お礼率 64% (1139/1757)

あ、失礼いたしました。
「ただ、自費診療を長く行っていて思うのですが・・」
ということは
「自費診療」の医療関係者のかたでいらしたのですね。

上に挙げた例は、頭痛の患者さんで、痛みがひどい患者さんをれいにとって、「クモ膜下出血がしんぱいだから」と患者さんからいわれても、「医師」は患者さんの「希望した検査」はしてはいけないとも、(解釈難しいのだけれども)
ありますね。

じつは私は医療関係の人間では全くありません。
ただし、
「一部の病院では、誤解を避けるために「患者に説明する場合の病名(表書き)」と「保険請求用の病名(裏書き)」として別記しているところもあります。 」のような「むだ」が何で生ずるのでしょうか。
といつも思いまして。
投稿日時 - 2001-10-21 14:05:45
お礼コメント
koura

お礼率 64% (1139/1757)

質問の要領も悪いのにありがとうございました。早速にありがとうございました。お忙しいところをありがとうございました。

療養担当規則にて「混合診療が認められていない」
ことは、承知いたしております。
ただ、混合診療がなぜいけないのか(診療録は2種類必要になるけれども)ということに関しては
法律上、均衡の法則と平衡の法則に違反しているけれども「契約」ということで「逃れて」いますね。

「診療行為は全て必要なものです。」とありますが、

本邦ほど「無駄な診療行為の多い国」はないと思います。
良い表現が思い浮かばないので、口幅ったい表現お許しくださいね。
お医者様の行為が無駄だと申し上げているわけではありません。
「診療行為はすべて必要」という逆自己暗示のままでは
これからはやっていけなにのではありませんか。

まず、頭をぶつけ患者さんに脳CTをとる
そして・・・よく「脳MRIで異常なかった・・」とか「脳CTで異常ないといわれた」とききます。
そのとき、脳MRI、脳CTの必要は保険請求請求ではどうするのでしょうか。保険請求に際して「保険病名」も「疑い病名」も禁じられています。

診療行為で合衆国では、検査(超音波検査など)「異常がなければ」、その値段は「オーダー医師」のお給料から差し引かれます。
私の質問は素朴な疑問というより「お教え」いただきたい
お願いで、「呼び名」でよいものはないのであろうかということです。
要領の悪い質問で申し訳ありません。よろしくお願いいたします。
投稿日時 - 2001-10-21 13:55:53
  • 回答No.2
レベル14

ベストアンサー率 34% (1527/4434)

 健康保険法などでは、保険適用の診療を前提としていますので、用語としては定められた用語はないと思いますよ。やはり「自由診療」が適当かと思います。あと「保険適用外診療」とか。  加えて、診療報酬明細書=レセプトでの請求では、病名で「****の疑い」でね審査をとおる場合もありますよ。だいたい、とおっているのでは?実際は、そんな病名はありませんが、審査は通っています。  医療機関の請求技術、つまりあくま ...続きを読む
 健康保険法などでは、保険適用の診療を前提としていますので、用語としては定められた用語はないと思いますよ。やはり「自由診療」が適当かと思います。あと「保険適用外診療」とか。

 加えて、診療報酬明細書=レセプトでの請求では、病名で「****の疑い」でね審査をとおる場合もありますよ。だいたい、とおっているのでは?実際は、そんな病名はありませんが、審査は通っています。
 医療機関の請求技術、つまりあくまでもレセプトによる書類審査ですので、レセプトの作り方次第・・・・という部分もあります。
お礼コメント
koura

お礼率 64% (1139/1757)

質問の要領も悪いのにありがとうございました。早速にありがとうございました。お忙しいところをありがとうございました。

自由診療、保険適用外診療

ほかにもよい名前はないでしょうかね。
要領よくわかりやすく教えていただいて感謝いたします。ありがとうございました。
投稿日時 - 2001-10-21 13:58:33
  • 回答No.3

お礼の欄に対して 単純に『頭をぶつけたからCTを撮る』というのは、正しい診療行為ではありません。頭をぶつけ、外傷の程度や現在の知覚・記憶の状況などから一定の疾患を否定しきれない場合のみCTを撮るのです。単純に流れ作業でやっているか、ちゃんと考えて診療しているかは、日頃のその診療医のパターン(他の患者の診療やカルテ)から基金側も推測ができ、また返戻されたレセプトに主治医が理由を書き込むことによって基金 ...続きを読む
お礼の欄に対して

単純に『頭をぶつけたからCTを撮る』というのは、正しい診療行為ではありません。頭をぶつけ、外傷の程度や現在の知覚・記憶の状況などから一定の疾患を否定しきれない場合のみCTを撮るのです。単純に流れ作業でやっているか、ちゃんと考えて診療しているかは、日頃のその診療医のパターン(他の患者の診療やカルテ)から基金側も推測ができ、また返戻されたレセプトに主治医が理由を書き込むことによって基金からも承諾されたりします。これがNO2の方の書かれたことだと思います。

患者に「~が心配だから」といわれて検査をそのままするのは医師ではありませんよ。またこういった区分を厳密に行うことのできない医師は本来は健康保険指定医をするべきではありません(まあ、これは別の問題です)。医師が診察にあたり必要と考えたもの(これは経験と知識に基づいたという意味でです)は本来すべて必要な行為です。しかし、現行の健康保険では一部に認められていないものがあるのは事実です。ですが、健康保険指定医は健康保険では一部の治療に健康保険が適応されないこともあることを理解したうえで指定医となっているので言い訳はできません。こういった状況に際し、健康保険指定医は、医学的に考えられる治療法とその保険適応を患者に説明した上で健康保険を用いるなら一部に制約があることを知ってもらい治療にあたるべきです。もっと突っ込んでいえば健康保険は契約ですから加入者である患者も、本来中味を詳しく知っていないといけないことです。普通の保険で約款を読んでいないのは言い訳できないでしょ?それと同列のことですよ。

件の患者の検査は『希望検査』ですので、費用の負担から言えば『自費』検査の必要のレベルで言えば『希望』に過ぎないとおもいます。医師が必要と考えているものではありませんので『必要な医療行為』ですらありません。
それにあえて名前を付ける…というかそれ以外の呼び方は現場ではないですよ。

保険を用いない必要な医療というのは『健康保険の範囲内』ではありえません。その範囲内で診療するというのが契約なんですから…それでも医師として必要と感じる場合は患者に説明して自費でも受けるかどうか確認すればいいことなんです。そう言う意味で、診療行為そのものに必要・不必要はありません。最終的に患者が要らないといえばそれまでのことです。保険診療であっても不要なものは患者は拒否できるんですからね。
最後に医師法では医師の生業、治療行為は『医業、医療行為』で表されます。それを健康保険というラインで切るかどうかの話だけです。医師の診療行為であるのは変わりありません。
お礼コメント
koura

お礼率 64% (1139/1757)

「保険を用いない必要な医療というのは『健康保険の範囲内』ではありえません。その範囲内で診療するというのが契約なんですから」

??そうでしょうか。
その範囲内でおこなうのが「契約」であり、これはあくまでも、基金と医療施設の間の金銭授受にかんする問題と存じます。
「保険を用いない必要な医療」というのは、「医療」を主語に用いたつもりでございますが。

基金のお金はとうの昔にそこをつき、「日本の保健医療」は社会保険、国保にかかわらず、企業にたとえれば
破産・倒産している状態と思えます。

日本国民の全員に「医療費」を代わりに「安い」保険料のかわりに支払うのは、眼に見えて不可能ではないでしょうか。

私は自分で「病気に苦しみながら」会社に勤めているから、働いているからよくわかります。

私は別として39度の熱で、咳がひどくても会社を休まない方は何人も見てきた。

お金の無いところから(保険基金のことですが)、お金はもらえないでしょうね。

ただ、私は10万円かかってもいいから、「裏書のない診断」で、「契約」にしばられない、治療をしてもらいたいとおもっています。

質問の要領も悪いのにありがとうございました。早速にありがとうございました。お忙しいところをありがとうございました。
投稿日時 - 2001-10-21 16:19:13
  • 回答No.4

(はじめに…私は長文で慇懃な書き方をするのですが怒っているわけではありません。←自分で書いたのを読んだら言い訳がしたくなりました(笑)) 補足に対して… 理由は簡単なんです。 『医師(健康保険指定医)』の問題 患者の診療に対して自分だけで見ていない場合、出した薬や検査が保険適応から外れると後でレセプトの返戻などがあり問題になる。返戻があると一々言い訳を書いて再審査を受けなければいけない。また実際の ...続きを読む
(はじめに…私は長文で慇懃な書き方をするのですが怒っているわけではありません。←自分で書いたのを読んだら言い訳がしたくなりました(笑))
補足に対して…
理由は簡単なんです。
『医師(健康保険指定医)』の問題
患者の診療に対して自分だけで見ていない場合、出した薬や検査が保険適応から外れると後でレセプトの返戻などがあり問題になる。返戻があると一々言い訳を書いて再審査を受けなければいけない。また実際の医学的な病名だけだと健康保険内でできる事がさらに限られてしまって、一定レベルの医療にならない(これは健康保険の診療報酬の決め方にも問題が多い)
『患者の問題』
健康保険は契約ですから患者もその仕組みを理解しているべきなんですが、ココまで保険が行き渡っていると、ただ単にお金を安くしてくれる仕組みと思ってしまうようで、カルテの表書きを盗み見(?まあ当然の権利ではあるけれど(笑))しては心配したり要らぬ時間を費やす(保険病院はそんなに時間的ゆとりがありませんからね)ので。
『レセプト作成の問題』
診療する医師が全てレセプトを作成してチェックまでこなすわけではありません。事務方が大いに働いているんです。個人病院だったら奥さんやパートさんまで動員してね。マニュアル的に漏れの無いように対処するには、治療・検査と病名を関連付けて用いるほうが合理的なんです。そうすれば時間をかけずに形が整いますからね。
補足コメント
koura

お礼率 64% (1139/1757)

「患者の問題』
健康保険は契約ですから患者もその仕組みを理解しているべきなんですが、ココまで保険が行き渡っていると、ただ単にお金を安くしてくれる仕組みと思ってしまうようで、カルテの表書きを盗み見(?まあ当然の権利ではあるけれど(笑))しては心配したり要らぬ時間を費やす(保険病院はそんなに時間的ゆとりがありませんからね)ので。 」

「契約」を患者さん(「療養担当規則」のこと:私は必要があり穴の開くほどよみ、健康保険法も何回もチエックしています)をしらないというのは「均衡・平衡の法原則」
に反しますね。
とてもよくないことだと思います。

また25年間も値段が変わらない「心電図」(その他たくさん)ももんだいがおおい。
投稿日時 - 2001-10-21 16:20:47
お礼コメント
koura

お礼率 64% (1139/1757)

自由診療いがいの良い呼び名ないでしょうかね。
質問の要領も悪いのにありがとうございました。早速にありがとうございました。お忙しいところをありがとうございました。
投稿日時 - 2001-10-21 16:20:03
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