中心静脈カテーテルの合併症？

質問

中心静脈カテーテルの合併症とはどんなものがありえますか？カテーテル感染から、いろいろなものが複合して（院内菌、一般の風邪など）急激に重篤な合併症がおこりえますか？カテーテル感染による感染時の特徴、敗血症の特徴、カテ感染によるショックの特徴を教えてください。CRPは９，３でした。

回答No.12

gogosmart · ベストアンサー

色々と病院に対する不信感がおありのようですので、やはりどうにか主治医の先生か、同じ科の先生と一回話し合う機会をお持ちになった方が良いかと思います。

＞レセプトが届きました。病名には敗血症と急性脳症が同時にかかれていました。

　レセプトに記載されている病名は必ずしも実際に起こっている病名とは限りません。例えば痛み止めを処方するときに、消化管出血予防のために胃薬を一緒に処方したりしますが、その際には実際に患者さんに胃潰瘍が無くてもレセプト病名には「胃潰瘍」という病名を記載しなくてはいけません。そうしないと胃薬に対して保険がおりないのです。

　今回の場合は例えば主治医が重症感染症を疑って（実際に起こっていたかどうかは別として）、ガンマグロブリンを使おうとしたときには、やはりレセプト病名として「敗血症」と書く必要があったのだと思います。ですからレセプト病名＝実際の病名では必ずしもないということはご理解ください。

＞こういうものを使うときはインフォームコンセントと同意が必要なのではないのでしょうか

アルブミン製剤やグロブリン製剤を使用するときは通常同意書は必要ないと思います。

＞大腸菌の細菌感染によるものなら院内感染で責任を問えるのですよね。

病院側の感染対策に不備が無ければ、IVH感染であってもすぐに病院側の責任が問われるということは無いと思います。IVH感染、院内感染というものは適切な対策をとっていればその発生率を減らすことはできると思いますが、０にすることは難しいと思います（０になることが理想ですが・・・）。

　以上の回答については、本来は私ではなく、主治医が答えるべきことだと思います。

　12回にわたって回答させていただきましたが、それぞれの回答は医師として客観的な考えを述べてきたつもりです。どうにかtakaoka0728様のお役に立てるようコメントしてきたつもりですが、残念ながら意に沿うようなお話を私はできていないように感じております。従いまして、今回の一連のやりとりにおける私の役割は終了したと考え、回答はこの回をもって終了させていただきます。

　takaoka0728様が納得のいかれる方向にいくことと、何よりもお子さんの病状が回復することをお祈り申し上げます。

お礼

こちらこそ、ここまで回答をいただけたことをとても感謝しております。納得がいかないのはｇｏｇｏｓｍａｒｔさんのせいではなく、病院との話し合いを何度もってでも自分の中で解決したいのですが、そういった場でも納得いく説明が得られなかったというのと
そういう場がもうもってもらえそうもないこと・・私は障害をもってしまった娘と一生疑問を自問自答しながら生きていかなければならないのがとても苦しくて
なんとか納得を自力でしたかったんです。治療中からもっと話を医師からもらえていたら、自分でももっと自分から医師にその都度つっこんでデータから何から聞いておけばこんなに疑問の嵐は残らなかったと思います（実際当時はパニック状態で混乱して質問できる
頭ではなかったのですが・・）
懸命な救命という姿勢が感じられていたら・・TVで見る救急救命とはあまりにもかけはなれたまったりとした中での治療だったのでそういった対応からも生まれた矛盾かもしれません。娘の回復を祈ってくださりありがとうございます。私も疑問を解決しつつも、娘の回復、リハビリには全力を注いでいきたいと思います。どこまで回復するか・・先の見えないトンネルですが、進んでいかなければならない人生ですから、悔いのないようにしたいと思います。いろいろありがとうございました。

回答No.11

gogosmart

＞細菌によるカテーテル感染が誘発されて複数感染になったりとかはありえませんか？

　最初上昇していなかった白血球が後で上昇していますから、何らかの細菌感染を合併した可能性はあると思います。しかしそれがIVHカテーテルと関係があるかどうかは私には分かりません。

＞悪寒戦慄や４２度の高熱があったら、培養の結果を待たずにカテーテルを抜去するのが安全策みたいですね！

　実は私はNo.2で述べた「現在入れているカテーテルに確実な感染徴候が認められない限りは入れ替えを行うメリットは少なかったと思われます。「試しに抜いてみる」という方法も無いわけではないですが、根拠のあるやり方ではありません。」という考え方は比較的新しいものです。

　2002年にアメリカのCDC(Centers of Disease Control and Prevention）が「Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2002（血管内カテーテル関連感染の予防に関するガイドライン）」というものを発表していまして、その中で「Do not remove CVCs or PICCs on　the basis of fever　alone. Use clinical judgment regarding the appropriateness　of removing the catheter if infection is evidenced　elsewhere or if a noninfectious cause of fever　is suspected (224,264). Category II」と述べています。すなわち他に感染部位が存在したり、あるいは感染以外に熱の原因が疑われるときには、熱があるというだけでCVC（中心静脈カテーテル＝IVHカテーテル）を抜去していはいけない、と書かれています。

　実は日本の医療現場ではまだこのガイドラインは十分広まってはいなくて（大きな病院や感染対策に熱心な病院では急速に広まりつつはあるようですが）、昔ながらの経験に基づいた考え方（今回の場合は、高熱があればとりあえずIVHカテーテルを抜いてみるというもの）で医療が行われている病院も多いです。

　そのような背景を踏まえて、私はNo2で回答いたしました。繰り返しになりますが、ガイドラインに基づけば、熱が42℃だから単純にカテーテルを抜けば良いということにはならないと思います。

　ただしそれはあくまでも一般的な話で、お子さんの場合にはどうだったかということに関しては、臨床徴候の時間的推移や、培養結果、血液検査結果などから総合的に判断するべきなので、ネット上では最終的には判断はできないということも再三申し上げている通りです。感染の原因や、IVHカテーテルを抜くべきだったかどうかについても同様で、ガイドラインなどにもとづいた一般的なお話はできるのですが、今回はどうだったかということに関しては私には判断できません。

＞実際にカテーテル感染の症状をあらわしている症例でも血液培養からの検出は１００パーセントでなく、実際そのようなときはカテを抜去するので、カテーテルの培養で菌が出ることもあるそうです。

　そうです。培養の結果は偽陽性も多いですし、偽陰性も多いです。かなり不確実な検査です。それはカテーテルの先端を培養したとしても同様です。カテーテルから菌が検出されたからといって、それは検体採取時に混入したものかもしれませんし、逆に感染していても検出されないこともありえます。ですから私は血液培養で大腸菌が検出されたことに関して、「２回以上検出されましたか？」と何回かお尋ねしたのです。培養結果を確実なものにするには検体の数を増やすしかありません。つまり検査の回数を増やすしかないのです。

　お子さんの場合カテーテルを抜くべきだったのかどうなのか・・・、もう使わないものならば確かに抜くだけならばやってみても良かったという気もしますが、他の末梢静脈の血管確保が難しくて、もしものときの輸液路をキープしておかなければいけないのならば、カテーテル感染の感染が高くない限りは積極的に抜こうということにはならなかったのかもしれません。

＞細菌によるカテーテル感染が誘発されて複数感染になったりとかはありえませんか？

　最初上昇していなかった白血球が後で上昇していますから、何らかの細菌感染を合併した可能性はあると思います。しかしそれがIVHカテーテルと関係があるかどうかは私には分かりません。

参考までにCDCのガイドラインのURLを載せておきます。（英語ですいません）

参考URL：

http://www.cdc.gov/ncidod/hip/iv/iv.htm

お礼

ありがとうございます。レセプトが届きました。病名には敗血症と急性脳症が同時にかかれていました。ビソルボン錠ぺリアクチン散ノイチームバナンガランターゼアンヒバが投与されその数日後血液培養の結果から大腸菌がでたせいか、セフメタゾン（大腸菌などに有効なものですよね）デカドロン（効炎症剤途中から抗生剤がペントシリンにかわっています。それとこれもレセプトをみて知ったのですが献血血清輸血がおこなわれていました（グロブリン、アルブミン）これは以前のオペでは輸血による感染リスクのため同意書を書かされたのですが、今回はそれを投与することも同意書も説明すらないままでした。こういうものを使うときはインフォームコンセントと同意が必要なのではないのでしょうか急変半月後には下血との病名が追加同時に静脈カテーテルが一本使われています。これは中心静脈カテの入れ替えがあった事実になるのでしょうか・その時の抗生剤としてホスミシンが投与になっています。これは大腸菌などに特に有効な薬剤ですよね。結果的に敗血症はあったわけですが大腸菌の細菌感染によるものなら院内感染で責任を問えるのですよね。実際ストマを処理した手を娘のとなりの水道で看護婦さんが水しぶきをたてて洗い付き添ってる私や娘にとんでくることも気になっていました。ずさんな看護婦によってふとん娘のきている産着からあちこちに便がついたままスヤスヤうんちのついた布団で寝ている娘を見たときは怒りがこみあげてきました。お世話になっているしクレームをつけられずにいましたが何度もありました。その看護婦はいＶＨの点滴をつなげるときも消毒をわすれたり手洗いも水だけだったりこじつけるわけではないですがそんな看護が急変前にもあったわけで・大腸菌に感染してもおかしくないなと思ったわけです。ただ大腸菌は１回しかでてない・細菌学専門の方から大腸菌は症状が脳症や腎不全になったころにはほとんど菌は検出されなくなっているのが普通だと言われました）抗生剤を使っていたらなおさらだそうです。やはり大腸菌による細菌感染なんではないのでしょうか・医師は敗血症ではないといいつつも、敗血症だったわけです。何故かくす必要があるのでしょう・このまったく医師とコミュニケーションがとれていない治療対応というのはあってもいいことなんでしょうか

回答No.10

gogosmart

もう一度これまでのご質問と回答とを全部読んでみたのですが、はっきりとしたことは言えませんが、どちらかと言えば敗血症というよりは何らかのウイルス感染による脳症の可能性の方が高いのではないかという印象をもちました。

　敗血症であれば、基本的には白血球は最初に上昇するなどの細菌感染を疑わせる徴候があって、それが増悪してショックに至るのではないかと思います。また、血液培養で大腸菌は出続けるでしょう。また、ずっと入っていたIVHカテーテルが、いきなり激烈な感染を起こすと言うことも可能性としては無いわけではありませんが、考えにくいのではないかとも思います。

　逆にウイルス性の脳症としては、IL-6の上昇や、最初の白血球所見、肝機能障害、痙攣、脳浮腫の出現と症状が急激に進行していることなど矛盾する部分は無いように感じます。

　去年の小児科臨床という雑誌に「小児急性壊死性脳症11例の臨床的検討」という報告が載ってまして、それを読むと今回のお子さんはこれに当てはまるのではないかと思いました。詳細は省きますが、その11例中のうち10例は急性期に無くなっておりまして、1例は後遺症を残して命は助かったようです。結局この脳症は、まだ病態は解明されておらず、決定的な治療法も無いと書かれています。

　判断は難しいとは思いますが、私の印象では今のところ細菌感染を積極的に疑う感じではないなあというのが正直なところです。

お礼

ありがとうごさいます。ウイルスや細菌感染、たとえば普通の風邪もひいていて（病棟で流行っていたので）それに細菌によるカテーテル感染が誘発されて複数感染になったりとかはありえませんか？悪寒戦慄や
４２度の高熱があったら、培養の結果を待たずにカテーテルを抜去するのが安全策みたいですね！実際にカテーテル感染の症状をあらわしている症例でも血液培養からの検出は１００パーセントでなく、実際そのようなときはカテを抜去するので、カテーテルの培養で菌が出ることもあるそうです。やっぱりカテーテルを抜いていれば・・・と思ってしまいます。あの状態でカテーテルを抜かないのかなりの賭けではないのか・・・夜中にカテーテル抜去という記載があったのはやっぱり抜去しようか躊躇した・・のか。だったら
抜いてほしかった・・・そこまで大事にするほどのカテではなかったのだから（ほとんど離脱可能な状態で３日前から輸液ストップしていたので）やっぱり、脳症と敗血症は似ている・・・というのが素人でも思います。ただカテーテルがからんでいるので、敗血症のほうが濃いのでは・・と。素人の意見でごめんなさい。何度も回答してもらってありがとうございます。

回答No.9

gogosmart

回答が遅れて大変申し訳ありませんでした。
　経過について見させていただきましたが、やはり何らかの感染により、多臓器不全が起こったと考えて良いのではないでしょうか。

　白血球の減少と、重度の発熱は全身性炎症反応症候群（Systemic Inflammatory Syndrome;SIRS)の診断基準を満たしています。SIRSとは何らかの原因で全身に炎症が起こり、IL-6やTNF-αなどのサイトカインが血中に放出されることによって多臓器不全を起こすものです。ALTやASTの高値は肝臓の障害を示しているものと思われます。

　また、血小板が減少していますが、播種性血管内凝固（Disseminated intravascular coagulation）を起こしていた可能性もあります。（確定には血液の凝固能や出血傾向の有無なども見てDIC scoreをつけてみなければ分かりませんが・・・。

　いずれにしてもかなり重篤な状態であったような印象を受けます。

　何らかの原因による感染→SIRS→脳の循環障害、エンドトキシン、もしくはサイトカインによる脳へのダメージ→痙攣→視床下部の体温中枢の障害による異常な高体温？、脳腫脹→遷延性意識障害

ということになるのでしょうか・・・。

　感染の原因については、ウイルスによるものの可能性もありますし、大腸菌の感染によるものの可能性も考えられると思います。MRSAについては以前に回答したように、血液培養でMRSAが出るなどの、明らかなMRSAの全身感染の徴候が認められな限りは可能性は低いと思います。

　感染の原因を断定することについては、客観的に見て困難なのではないかとやはり思います。

お礼

回答の遅れは、まったく気にしてません。こちらこそ、お忙しい中、度々の回答に感謝しています。
敗血症・DIC・・・結局は急変して半日たったころから
みた神経内科医がぱっとみたら単純に考えて脳症と診断し、外科もその診断にまかせた・・のかもしれません。神経内科では長期留置のカテーテルのことや、ｍｒｓａ、大腸菌についてはあまり気にしていないようで、肝臓の値が高いから、脳浮腫がおこってきている等の所見は数日なくとも初期から「脳症でしょう」といっていましたが、その時点でもっと経緯からして
慎重な診断が必要だったのではないかと思います。
外科はその時点でこの病態に対しては担当医となった神経内科にまかせ、管理のみ外科主治医でおこなっていた幹事だったので、診断の決定や相談が外科と内科で慎重におこなわれていなかったのではないかとも
思います。血交じりの嘔吐をしたことや４２，５度の高熱をその前に出していることを
退院時の説明の際に知らなかったことを知りそう思いました(カルテにも記載がなかった）
敗血症とウイルス性の急性脳症事態、私がネットで検索しても病態、臨床症状が似ているのですが
決定的違いが何かにありませんか？敗血症にはこういうのがあるが急性脳症にはない・・というような部分
があれば敗血症自体は証明できませんでしょうか・・・何度もすいません。

回答No.8

gogosmart

勤務の合間に回答しておりますので、遅くなって申し訳ありません。

　先の追加のご質問に回答するにあたり、お子さんの病状（体温や意識レベル、痙攣やその他検査所見）が時間経過と共にどのように変化していったかを、もう少し詳しく教えていただけますか？分かる範囲で結構ですので。

補足

お忙しい合間を縫っての回答ありがとうございます。
病状の変化をわかる範囲で・・
　発症時→熱38,7（抗生剤）39,6（解熱剤）40,1→　　　　37,2（朝方）→42,5（痙攣時）
　　　朝方　大量便　嘔吐　痙攣（１３分　三種類
　　　の投薬で止まる）昼頃血交じりの嘔吐（しば
　　　らくＮＧから引けていた）悪寒戦慄、意識せん
　　　妄状態（泳ぐような手足、うなり声、目はあい　　　ているが目の玉が泳いでいる）ＣＴ・脳波異常　　　なし（発症５日まで）
　　　ＩＶＨカテーテル続行、抜去なし？脈２００以　　　上　血圧はすいません覚えてません・・
　　　咳、鼻水等なし、喉のみひどい炎症
　　　午後３時まで、熱性痙攣との診断（外科）
　　　午後４時　肝機能の値が上がっていること
　　　髄液異常ないことから脳炎、髄膜炎否定
　　　原因はわからないが急性脳症との診断（内科）

　血液検査（一日目から順に）
　　　白血球　4500 → 3800 → 11400
　　　赤血球　4,54 → 4,36 → 4,18
　　　血小板　71000 → 44000 → 56000
CRP 2,3 → 9,27 → 6,94
　　　クレアチニン　0,31 → 0,83 → 0,46
　　　Na 133 → 134 → 140
AST 625 → 6046 → 800
ALT 450 → 4455 → 2256
LDH 393 → 4146 → 530
　　　CPK 295 → 995 → 797
　　　IL-6 3140 → 13900
　発症時　髄検査　（－）
　　　　　血液培養　大腸菌（初日のみ陽性）
　　　　　咽頭培養　ＭＲＳＡ（３ヶ月後まで陽性）　　
わかる範囲のデータですが、脳症と敗血症症状に
どちらもあてはまるような気がするのですが・・・
カテーテルによる敗血症の症例にもあてはまる部分があるのですが・・・脳症自体、敗血症性脳症
大腸菌のエンドトキシンによる脳症などがあり
ウイルスによる急性脳症でかたづけられましたが
どうなんでしょうか・・・データを読むだけでも
大変だと思いますので、またお手すきの時にでも
返事をいただけたらとおもいます。よろしくお願いします。

回答No.7

gogosmart

受け持ちの外科の先生にとって、痙攣は専門外でしょうから、文面からうかがえる範囲では確かにベストな対応とは言えなかったかも知れません。

　しかし、全身痙攣後の意識障害は常に見られるものですし（発作時間が長くなれば痙攣後の意識障害も長くなります）、抗痙攣薬も使っていますから（抗痙攣薬には眠らせる作用があります）、６時間意識が戻らないのもそれほど不思議なことではないと思います。したがって意識がなかなか戻らない段階でそのまま様子を見たとしても、その対応が100％間違っていたかというとそうとも言えないのではないかと思います。

　また仮にお子さんに最初に痙攣が起こった段階で、私が外科の先生に相談を受けたとしても（私は脳外科医なので）、脳外科医、或いは神経内科医がやれることは少なかったかも知れないとも思います。

　もしもCT検査をその時点で行っていれば、既に脳の腫脹が始まっていることが分かったかも知れませんが、だからといってそれを食い止めることができたかどうかは分かりません。脳の腫れを防ぐグリセオールという点滴を使ったり、あるいはバルビツレート療法という脳圧をコントロールする治療を行えたかどうかですが、もしも治療を行えたとしてもびまん性の脳腫脹が防げなかった可能性は高いと思います。酸素投与や輸液で対症療法することしかできなかったかも知れません。

　本当に繰り返しになりますが、お子さんに実際に何が起こったかを正しく説明することは私にはできません。また、医師側に病状に対する不適切な対応やミスがあったのかどうかについても私には判断しかねます。しかしながら、今回のお子さんの病態については、医療者側にミスが全く無かったとしても起こりうる経過ではあるとは感じました。

お礼

外からの診断はむずかしいというか不可能というのはわかっていますので、その限られた素人からの状況説明の中でいろいろ考えて下さってありがとうございます。脳のことですが、脳症で重度障害をおこした子達は、痙攣が何をしても何時間もとまらなかったり、呼吸停止心停止をおこし発症２４時間後くらいからどんどん脳浮腫がおきたり脳浮腫がおくれても当初から脳波も悪かったりするそうです。（医学書から・・）娘は５日までは脳波やＣＴに異常がなく呼吸もできていて「軽症ですみそう」と言われたりしたので、何故？状況的に、脳症ではなく、敗血症？や肝炎・・などに似た症状が主症状だったのでそのへんの鑑別はむずかしかったのではないか。臨床データでは、脳症や、敗血症など類似症状を示すものがありますか？発症時、４２，５の熱があっても「熱性痙攣」と診断してしまうものですか？（これが４０度・・せめて４１度の熱だったらそう判断もおかしくないと思うのですが、４２，５という数字は何かがおこっていると医師は危機感をもつものでは？何回も質問してすいません・・

回答No.6

gogosmart

＞娘の場合長期IVHのカテ使用による感染や、MRSA、大腸菌の合併症はまったく関係なく、単純な一般の風邪の院内感染による脳症なのでしょうか？

　最終的なそのご質問に関しては、申し訳ありませんが私には判断できません。偶然発症したウイルス感染に脳症を併発したものかも知れませんし、大腸菌によるエンドトキシンショックの可能性も完全には否定できないとも思います。また、もともとの長期の療養による免疫能低下状態がベースにあって、普段であれば問題にならないような軽度の感染が契機となり、重篤な状態になったとも考えられます。感染にIVHカテーテルが関与していた可能性も無いわけでは無いとも思います。

　何れにしても私自身が実際にお子さんを診察したり、カルテを見させてもらった訳ではありませんので、ネット上でのやりとりのみで判断することは不可能だと思います。

　日常の病棟診療において、入院患者さんの病状が悪化してその原因が分からないという経験はほとんどの医師が持っているのではないかと思います（私にも勿論あります）。そんなときは治療や対応が後手後手になりがちですから、たとえ大きく間違った治療をしていなくても、ご家族から見ればあたかも医師がミスをしているかのように見えてしまうことも多いと思います。

　ネット上で私が推測できる範囲内で回答してきましたが、それでも納得できない点がありましたら、やはり直接診療にあたった先生とどうにか話をするか、それがだめならば同じ科の先生に話を聞くしか無いかと思います。

　それでも納得いかなければ・・・、弁護士さんに相談になるのでしょうか・・・。

お礼

今のところ発症時には関与していなかった医師からの説明しか受けられない状況で、曖昧な点がおおいのです。当時の医師はそれらの原因については脳症発症してからいっさい口にしなかったので・・・触れたくなかったのか・・。脳症を知らない・・診た事がない・・痙攣も外科医には見分けがつかない・・と言っていたのででは何故、早急に再度神経内科に依頼をしてくれなかったのか・・・あと半日早く治療を開始してくれていたら・・６時間も痙攣後の意識障害がつづいて、やっと熱性痙攣ではない？と内科に依頼がされたので・・・状況を軽視していたのではと思うのです。１３分間３種類の薬剤でやっと止まった痙攣・・
４２，５の熱・・何故軽く熱性痙攣だと様子を見てしまったのか、朝一の採血でＣＲＰ２，５、ＡＳＴ６３０　この時点で何故慎重になってくれなかったのか・・・医師にとってこの状況はたいしたことない
状況ですか？ただの熱性痙攣だと判断しますか？外科の医師は午後３時頃まで意識の戻らない娘を前に「熱性痙攣でしょう」といつもの表情で言っていました。
カテーテル抜去の謎・・やはり外科の医師とじっくり話をしたいのですが、結局その場はもったのですが
外科医からの発言はいっさいなく、内科医だけの応答で話し合いは終了しました。科が変わってからは、まったく関わりがもてなくなりました。転科し、休職中だとしたら、こちらから質問文をその医師に送って
書面で回答を求めたりできるでしょうか・・・弁護士は今のところ考えていません。医師が憎くてここまで疑心になっているのではなく、納得を得たいのです。
何がおこったのかただそれだけなのですが・・・
やはり最後は裁判しか明らかにされる方法はないのでしょうか・・悲しいです。

回答No.5

gogosmart

すいません、No.3の回答でのインフルエンザ脳炎、インフルエンザ脳症は、それぞれウイルス性脳炎、ウイルス性脳症の間違いです。

>MRSAのほうでもエンドトキシンはおこるそうですが・・・

　細菌にはグラム陽性菌とグラム陰性菌があって、エンドトキシンはグラム陰性菌の外膜にのみ存在します。したがってグラム陰性菌である大腸菌に感染すると、エンドトキシンショックを起こす可能性がありますが、グラム陽性菌であるブドウ球菌はエンドトキシンを持ちませんので、ブドウ球菌感染症ではエンドトキシンショックは起こしません。

　しかし、エンドトキシンとは関係なく、菌が血液中で増殖して菌血症の状態になればNo.1の回答で述べたように好中球の活性化などの反応が起こり、敗血症性ショックは起こします。特にMRSAの場合は、エクソトキシンを放出することで激烈に症状が進行して重篤な状態を引き起こすという報告もあります。とは言っても、MRSA感染で臓器障害やショック状態が起こるためには、MRSAの全身感染が起こっていなければいけないと思います。

　咽頭培養でMRSAが検出されても、それは咽頭にMRSAがいますよということを示しているだけで、MRSAによる感染症が発症しているわけではありません。MRSAによる敗血症がもしも起こっているならば、血液培養でもMRSAが検出されると思いますし、発熱や白血球の増加、CRPの増加などの所見から判断できるのではないかと思います。

＞その直後から無呼吸発作が頻繁に出てきて、数分の呼吸停止を丸一日くりかえしていました

　無呼吸発作が出ていたときには既に脳の腫脹は始まっていたのと考えられます。

お礼

私の疑問にしっかりと答えてくれてありがとうございます。本当にありがたく思っています。そうすると、娘の場合長期IVHのカテ使用による感染や、MRSA、大腸菌の合併症はまったく関係なく、単純な一般の風邪の院内感染による脳症なのでしょうか？病院に入院していて、予期せぬ他の病気の発症・・しかも、前日夜中から、４１度の熱、次の朝方には痙攣、意識障害、４２，５度の熱がおこって、手はクロールのようにしていてこれをせん妄状態というのか、急変していたのに、昼になっても病院からは、家族に連絡や呼び出しさへなかったので、とても不信が残っています。痙攣も１３分で３種類の薬剤でやっととまった状態たったらしく（後で聞いて）それでも私が面会に行ったときは「熱性けいれんだから心配ない」と言われました。無呼吸発作は、当時脳の腫れによるものでなく「麻酔の副作用」説明されました。それで丸一日様子をみていましたところ、呼吸停止になりました。

回答No.4

gogosmart

エンドトキシンと脳症で過去の文献を検索してみましたが、確かにエンドトキシンショックの時に血中のTNFαやIL-1、IL-6などが上昇して脳症を起こすことはあるようですね。エンドトキシンの影響で白血球は減少したりもするようです。

　ただし、今回お子さんに起こってた病態がエンドトキシンショックによるものだったかどうかは私には判断できませんし、実際証明することも難しいのではないのでしょうか。

　No.2でも述べましたが、血液培養結果の正確性の問題があり、本当に大腸菌による菌血症を起こしていたのかどうか疑わしい面もあります。２回以上の血液培養で大腸菌は検出されましたか？

　中心静脈カテーテルの入れ替えの件も含めて、可能であれば実際に診療を行った受け持ちの先生に聞くのが一番なのではないかと思います。

＞あと思い出しましたが急変したときに、手足の皮膚の色が紫と白をまじったような斑点になっていました。

　低酸素血症によるチアノーゼでしょうか・・・。全身痙攣時には呼吸は停止していることが多いので、それで低酸素状態になっていたのかも知れません。

　また、急変時には心停止かそれに近い状態にはなっていませんよね？もしなっていたとすると、それによる低酸素状態が考えられ、現在の意識障害も低酸素脳症にものの可能性が考えられます。

　何れにしても可能であればやはり受け持ちの先生に聞くのが一番かと思います（実際に診察した者でないと分からないことがとても多いですから）。

補足

またこちらからのほそくで申し訳ないですが・・・
大腸菌は１日目の検査で出ました。発症前日から抗生剤を投与して消えたのか二回目は出ていません。MRSAは３ヶ月間後に消えました。MRSAのほうでもエンドトキシンはおこるそうですが・・・どうなのでしょうか。IVHの件はその医師が突然休職してしまって、わかるものがいません。急変じは呼吸器はつけず自発呼吸ができていて、酸素が鼻からいっていました。ただ、脳CTと脳波が５日目まで異常がなく意識が戻って動きがでてきたところで軽症ですみそうと言われ、その直後から無呼吸発作が頻繁に出てきて、数分の呼吸停止を丸一日くりかえしていました。このときCTでおくれて脳が浮腫をはじめていたのに、両親には説明がありませんでした。その結果脳がいっぱい浮腫をおこしました。脳波もこれを機に悪くなりました。

回答No.3

gogosmart

No.2の回答の訂正と補足です。

　No.2で一部脳炎と脳症を混同して書いてしまいました。

　８割で原因が分からないのはインフルエンザ脳症ではなく、インフルエンザ脳炎です。脳症は現在でもその原因となる病態が分かっておらず（サイトカインが関与しているらしいですが）、原因の頻度はそこまでデータが出ていないかも知れません。

　また回答の補足ですが、MRSAによる感染症が起こっていたかどうかは、実際に見てみないと判断できませんが、もしも起こっていたとしても、それによって意識障害、痙攣が起こったとは考えにくいと思います。MRSAのような細菌感染で、細菌性髄膜炎や脳炎を起こすことなく遷延性の意識障害が起こることは考えにくいと思います。

補足

たびたびありがとうございます。感染ですがＭＲＳAともうひとつ大腸菌が血液の培養から出たのですが、それがおこすエンドトキシンショックというのは関係してないでしょうか？あとオペ室で挿入したカテーテルをベットサイドで入れ替えると言うことは乳児でありえますか？まずありえないと思うのですが（娘の場合経口接摂取ができていたので）真夜中のカルテの誤記入はありえないし、何かがおこったのかな・・・と疑問です。あと思い出しましたが急変したときに、手足の皮膚の色が紫と白をまじったような斑点になっていました。

回答No.2

gogosmart

お気持ちお察しいたします。

　まず始めに、実際にお子さんを診察させていただいたわけではありませんのでこれから述べることはあくまで推測にすぎないということはご承知ください。

　今回は多臓器不全も起こしているようなのでかなり複雑な病態になっていて、その原因や流れを把握するのはなかなか困難だと思います。しかし最初に上気道症状→半日後に意識障害ということで単純に考えるならば、何らかのウイルス感染による感染症状＋脳症が最も疑われると思いました。

　有名なのはインフルエンザ脳症なのですが、確定診断は髄液中からインフルエンザウイルスが検出されることによります。

　その他ウイルス脳炎の原因となるウイルスとしては日本では、単純ヘルペスウイルス、日本脳炎ウイルス、EBウイルス、サイトメガロウイルスなどが挙げられますが、原因不明なものが約８割にも及ぶとのことです（太田富雄　脳神経外科改訂第９版　金芳堂より）。

ウイルス性脳症→痙攣を起こしてさらに脳へのダメージが加わる→脳腫脹→遷延性意識障害・・・といった流れが考えられるのではないでしょうか。

＞大腸菌が血液培養から

　血液培養という検査は、血液採取時に皮膚などの菌が混入しやすい検査です。１回の培養結果のみではなんとも言えないことも多いです。２回、３回と血液培養を繰り返しても同じ菌が検出されればその菌が本当に血液内にあると言えるでしょう。また細菌による敗血症であれば、通常は最初は白血球が増加すると思います。

＞咽頭からMRSAの菌が検出

　MRSAは多剤耐性ではありますが、基本的には普通に皮膚に常在するブドウ球菌です。勿論医療者側はMRSAが蔓延しないようにあらゆる努力をする義務はありますが、実際には入院が長期にわたったり、抗生剤を使った治療を以前に行っていたりして体に耐性菌が生き残れば、MRSAやそのほかの耐性菌の検出率は高くなります。

　また、血液培養でMRSAが検出されていなければ、今回の臓器障害や脳症にMRSAは関与している可能性は低いと思います。

＞IVHのカテは発症１ヶ月後まで、経口ができず、抗生剤を投与して抜去しないでいました。

　カテーテル刺入部に膿や発赤が疑われたり、細菌感染を疑わせる徴候（普通は白血球↑、CRP↑）などが無かったのでしょう。カテーテル感染の原因で最も多いのはカテーテル刺入時の操作中の細菌の混入です。つまり、新たにカテーテルを入れたり、あるいは入れ替えたりすることが最も感染のリスクとなるのです。また、お子さんの場合入れ替えは色々と大変ですから、現在入れているカテーテルに確実な感染徴候が認められない限りは入れ替えを行うメリットは少なかったと思われます。「試しに抜いてみる」という方法も無いわけではないですが、根拠のあるやり方ではありません。

＞肺炎などの所見はなく（胸のレントゲンをとらなくてもわかるのですか？）

　肺炎があれば呼吸機能の悪化や、痰の増加、聴診所見、発熱などが認められます。レントゲンも重要な検査ですが、先にあげた所見があってはじめて行うべき検査だと思います。盲目的に画像検査に頼るという姿勢は逆に戒めなければいけないと私は考えています。

＞各種のウイルス検査でも抗体検査からも原因菌はみつからず

　先にも述べましたが、インフルエンザ脳症の８割で原因ウイルスは同定されないとのことです。

＞ただ白血球が３，８という値で（低い）のです。最高でも１１，４です。

　基本的には細菌感染症であれば白血球数は増えると思います。「１１，４」（おそらく白血球数11,400）のときは何らかの細菌感染も合併していたと思います。

　腰椎穿刺による髄液検査は行っていますか？それによって脳症が細菌性感染か、ウイルス性感染かの判断ができます。（しかし脳圧亢進時は腰椎穿刺は禁忌ですから、脳腫脹がみられたという今回は行っていない可能性もあります。）

補足

お忙しい中誠意ある回答ありがとうございます。
すべてがからんだ合併症というのは私の考えすぎでしょうか・・・単純な原因不明のウイルス性脳症なので仕方のないことなのでしょうか・・
１１，４は発症３日目の採血データです。髄液検査では異常はなかったので脳炎ではなく脳症です・・と。
実は先日カルテを見ながら経過を再度説明してもらったのですが、間に外科医から神経内科に転科したので
内科医からの説明でしたが、急変する半日前（深夜１時頃）のカルテに「カテーテル抜去」って書いてあるけど抜いたの？って聞かれてびっくりしました。
夜中に抜去って？その時熱が４１度に上がったとの記載もありカテ感染を考えて抜去したのか？それともやっぱり様子を見ようとやめたのを消し忘れたのか・・・（漏れなし？らしき追記もあり）でもどちらにしても、急変してから私が面会した時にはIVHのカテはいつものところに挿入されていてそこから再度（離脱テスト中でへパロックの状態でしたが）輸液が再開されていて、特に、抜いただの抜こうとしたとの説明はいっさいありませんでした。でも記載があることから明らかに何かの動きがあったのでは・・・と不信がつのるのですが・・・。咽頭培養でMRSAが見つかり、その部分に喉の炎症があって同じ部位ですが、それをどう上気道炎と診断するのでしょうか。特に咳や鼻水などの風邪症状がなかったので・・・風邪じゃなくてMRSAの発症所見として咽頭の炎症があったのではと素人的に思ってしまったのですが・・・IL-6がとても高いのも、MRSAの毒素性ショックでなるともネットで拝見して、不安や疑問がつのるばかりです。